Разширени вени на хранопровода
Разширени вени на хранопровода е патология на езофагеалните вени, характеризиращи се със закръгленост и увеличаване на саккулата, дължащо се на образуването на флебоектази. Причината за това заболяване може да бъде увреждане на черния дроб, сърцето и други органи. Най-често варикозата на хранопровода не се проявява до най-ужасното усложнение - кървене. Основният метод за диагностициране на разширени вени е ЕГД, по време на която се извършва терапевтична хемостаза. Лечението включва също консервативни мерки: лечение на основното заболяване, медицинско спиране на кървенето. С неефективността на терапевтичните интервенции се извършва шунт операция.
Разширени вени на хранопровода
Разширени вени на хранопровода (разширени вени на хранопровода) - патология на нейната венозна система, която се развива в резултат на увеличаване на налягането в порталната или вена кава система. Съдовете на хранопровода са тясно свързани с венозната система на коремните органи и преди всичко с системата на порталната вена. Повишено налягане в порталната вена води до нарушаване на изтичането и стагнацията на кръвта в езофагеалните вени, причинявайки развитието на разширени вени. През последните години честотата на откриване на портална хипертония се е увеличила значително, поради високото разпространение на вирусен хепатит, други чернодробни заболявания и алкохолизъм. Опасността от това заболяване се крие във факта, че около половината от пациентите умират още при първото кървене. Рискът от повтарящи се кръвоизливи е много висок, а смъртността достига 80%. Заболяването е нелечимо, възможно е да се увеличи продължителността на живота само при редовен преглед и провеждане на мерки за предотвратяване на кървене. Когато се появят първите признаци на заболяването, последващото оцеляване обикновено е не повече от няколко години.
Причините за разширени вени на хранопровода
Причините за варици на хранопровода често са свързани с повишено налягане в системата на порталната вена, много по-рядко се развива флебектомия на фона на системна хипертония (хипертония) или вродени аномалии. Най-често налягането във v.portae се увеличава с цироза или други тежки чернодробни аномалии, чернодробни или панкреасни тумори, които компресират порталната вена, порталната тромбоза или аномалии в развитието. В същото време, кръвта се изхвърля от порталната вена чрез колатерали през съдовете на стомаха във вените на хранопровода, в резултат на което налягането в тях се увеличава значително. Тъй като езофагеалните вени се намират в рохкава тъкан, а стените им са много тънки, когато претоварват с кръвен обем, те се разтягат, за да образуват разширени вени. При увреждане на черния дроб най-често се намират варикозните възли в долната част на хранопровода и на входа на стомаха, докато при системна хипертония възлите са по-малки и обикновено са разположени по цялата дължина на органа. Също така, разширени вени могат да се образуват чрез компресия на горната вена кава, с тежко увреждане на щитовидната жлеза, синдром на Chiari. По-податливи на разширени вени на хранопровода при мъжете след 50 години.
Симптоми на разширени вени на хранопровода
Първият симптом на заболяването често е кървене от флебектомия на хранопровода.Понякога пациентите могат да забележат чувство на натиск и тежест в гръдната кост няколко дни преди появата на хеморагични усложнения. Понякога кървенето се предшества от езофагит - поради близостта на съдовата стена, лигавицата се разхлабва, лесно се уврежда от твърдата храна и се възпалява. В този случай пациентът може да бъде нарушен от усещането за парене, киселини и оригване, затруднено преглъщане на гъста храна.
Нормалното налягане в езофагеалните вени обикновено не надвишава 15 mm Hg, с разширени вени може да се увеличи значително. Постигане на нивото от 25 mm Hg. е критично. Стойността не е толкова стойността на налягането, колкото са изразени колебанията на този индикатор. Кървенето може да бъде незначително, но при около 60% от пациентите то е масивно, което води до значително влошаване или смърт. Най-често хеморагични прояви възникват на фона на колебания в налягането - след тренировка, преяждане, често в сън. Устойчивата лека загуба на кръв може да не прояви тежки симптоми, но да доведе до изтощение и желязодефицитна анемия. Такова кървене е придружено от повръщане с ивици кръв, гадене, слабост, мелена (черно изпражнение поради смесване на коагулирана кръв), загуба на тегло. Ако кървенето е масивно, пациентът има обилно кърваво повръщане, тежка слабост, нарушено съзнание, изпотяване и налягането намалява едновременно с увеличаване на сърдечната честота.
Диагностика на разширени вени на хранопровода
Проучване на чернодробното заболяване може да открие понижаване на нивата на хемоглобина на фона на кървене. Ултразвук на коремните органи, чернодробна ЯМР помага за идентифициране на фоново заболяване, което е довело до образуването на разширени вени на хранопровода. Рентгенографията на хранопровода с въвеждането на контрастен агент позволява да се определи стеснението и деформацията на стените, причинени от изпъкването на разширени възли в лумена на езофагеалната тръба.
Най-информативен метод за диагностициране на езофагеален варици е езофагогастродуоденоскопия - при изследване на лумена на органа през ендоскопа се наблюдават синкави нодуларни издатини на вените. При изследване на фона на обилно кървене е трудно да се определи неговия източник. EGD ви позволява да поставите правилната диагноза, да определите степента на разширени вени и риска от разкъсване на флебектазиса, да извършите терапевтични мерки. Трябва да се помни, че кървенето по време на флебектомия на хранопровода може да се развие от други части на стомашно-чревния тракт (например стомашно-чревно кървене) и по други причини: стомашно-чревни тумори, пептична язва, коагулация на кръвта (тромбоцитопения, болест на фон Вилебранд, хемофилия)., тромбоцитопенична пурпура), синдром на Mallory-Weiss и др.
Лечение на разширени вени на хранопровода
В зависимост от симптомите на заболяването, пациентът може да бъде наблюдаван в отделението по гастроентерология или хирургия. Задачата на гастроентеролога е да лекува основното заболяване и да предотврати развитието на кървене. За това пациентът получава хемостатични лекарства, антиациди, витамини. Задължително упражнение превенция на хранопровода рефлукс. Препоръчвайте стриктно спазване на правилната диета, почивка и упражнения.
С развитието на кървенето се прилага хемостатична терапия - предписват се калциеви добавки, витамин К, прясно замразена плазма. Извършва се спешна езофагоскопия, за да се установи източникът на кръвоизливи и ендоскопско подрязване на кървящата вена, прилагане на адхезивен филм и тромбин, електрокоагулация на съда. За да спрете кървенето, използвайте въвеждането на сондата Blackmore - има специални цилиндри, които, когато се надуят, блокират лумена на хранопровода и стискат съдовете. Въпреки това, дори и след тези манипулации в 40-60% от случаите, не се постига положителен ефект.
След спиране на кървенето и стабилизиране на състоянието се използват хирургични методи на лечение - тяхната ефективност е много по-висока от тази на консервативните методи. Обикновено хирургичното лечение се състои в налагане на шунти между порталната вена и системния кръвен поток, поради което налягането в порталната вена се намалява и вероятността от кървене става минимална. Най-безопасният и най-популярен метод е ендоваскуларният трансюгуларен метод за прилагане на шънт (достъп през вратната вена), както и порталната и сплено-реналната анастомози, отстраняването на далака, лигирането на неспарените и порталните вени, далачната артерия и зачервяването или отстраняването на езофагусните вени.
Прогноза и превенция на разширени вени на хранопровода
Прогнозата на заболяването е неблагоприятна - езофагеалната варикозна вена е нелечима, когато се появи това заболяване, трябва да се вземат всички мерки за предотвратяване на прогресирането на патологията и фаталното кървене. Дори и за първи път възникнал кръвоизлив значително влошава прогнозата, намалявайки продължителността на живота до 3-5 години.
Единственият метод за превенция на разширени езофагеални вени е превенцията и навременното лечение на заболявания, които провокират тази патология. Ако има анамнеза за чернодробно заболяване, което може да доведе до цироза и повишаване на налягането в порталната вена, пациентът трябва редовно да се преглежда от гастроентеролог за своевременно откриване на дилатация на езофагусните съдове.
Когато се образува варикоза, трябва да се спазва строга диета: храната трябва да се задушава на пара или да се приготвя, препоръчително е храната да се избърше и да не се ядат гъсти храни под формата на големи парчета. Храната не трябва да се приема твърде студена или гореща, груба и твърда храна, за да се предотврати травма на лигавицата на хранопровода. За да се предотврати рефлукс на съдържанието на стомаха в хранопровода, главата на леглото се повдига по време на сън. За да се избегне кървене, се препоръчва да се елиминират тежки физически натоварвания и вдигане на тежести.
РЕЗЮМЕ Кървене от варички на хранопровода
Кървенето при заболявания на хранопровода, като една от честите причини за стомашно-чревно кървене, е относително малък процент от общия им брой, но е един от първите по отношение на тежестта и лошата прогноза. Делът на кървенето от разширени вени на хранопровода е 3.9-6.2% от общия брой на GCC. Честотата на откриване на варици при пациенти с чернодробна цироза (СР) варира от 25 до 80%. Смъртността при кървене от ARVD достига 40%, причинявайки половината от всички смъртни случаи на пациенти с CP.Литературата продължава дискусията за ефективността и ползите от консервативни и оперативни методи за спиране и предотвратяване на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, така че изборът на метод за лечение и профилактика на езофагеален стомашното кървене все още е от значение
Висока смъртност при първично кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, ранни рецидиви и ниска преживяемост при консервативното лечение на тези пациенти, предполага необходимостта от хирургично лечение, както в разгара на кървенето, така и за предотвратяване на развитието на това ужасно усложнение.
Идентифицирани са следните основни етиологични фактори за възникване на кървене от варици:
1) увеличаване на стойността на парниковите газове, дължащо се на "вътрешна портална криза" с активен хепатит (нормално, налягането в порталната система е не повече от 140-150 мм вода. Чл., И при 250-600 мм вода. Чл. - висока вероятност за кървене от АРВП)
2) пептичен фактор (рефлуксен езофагит на фона на висока киселинност)
3) изразени нарушения в системата на кръвосъсирването поради първоначалното чернодробно заболяване (определят продължителността и масивността на кървенето) в комбинация с ерозивен езофагит;
4) Синдром на Mallory-Weiss в резултат на хълцане, повръщане с различен произход (херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, алкохолна интоксикация, повръщане на мозъка по време на TBI и други мозъчни патологии, уремия при хронична бъбречна недостатъчност, хипертонична криза, ARD с хипертермия, отравяне с различни органични и неорганични вещества случайно отрови или за самоубийство) - 5) запек (интензивно движение на червата)
6) удари в областта на слънчевия сплит
7) силна кашлица
8) сериозно емоционално и физическо претоварване, обилен прием на храна
9) ерозивна лигавица, дължаща се на продължително приложение на глюкокортикостероиди, НСПВС (аспирин, индометацин и др.) T
10) рана на стена на вена чрез поглъщане на чуждо тяло (рибна кост и др.) -
Освен това в преобладаващата част от случаите (81%) имаше комбинация от 2 или повече фактора. От голямо значение в генезиса на този вид ФКК е развитието на някаква „портална хипертонична криза“, чиято поява се задейства от активирането на възпалителни промени в черния дроб при цироза с повишена компресия на интрахепаталните съдове с регенериращи възли с развитие на тромбоза на малките чернодробни вени и в резултат на рязко увеличаване на ПГ. Кризата може да бъде предизвикана от приема на алкохол, обостряне на хроничния хепатит, явно повишаване на билирубина, AlAT, AsAT, седиментни проби, LDH, g-GTP, алкална фосфатаза). Порталната хипертония е разделена на 3 етапа: първоначален (компенсиран GHG), който съвпада с началния стадий на цироза на черния дроб, стадия на първоначална декомпенсация и стадия на декомпенсирания (усложнен) парникови газове. и специализирани центрове за лечение на стомашно-чревни заболявания трябва да се справят с пациенти, които са развили трети (сложен) етап на ПГ: изразени разширени вени на хранопровода, а понякога и сърдечни стомах, цитопения поради хиперспленизъм, хепатоспленомегалия, синдром на оток-асцитна, порто-caval енцефалопатия, жълтеница.
Диагностиката включва преглед на пациента, внимателно събиране на анамнеза, фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS), флуороскопия на хранопровода и стомаха, спленопортография, ултразвуково изследване на черния дроб, далака и кръвоносните съдове (v. Portae, v. Lienalis), данни от лабораторни изследвания: седиментни тестове, AlTPS, AlTPS. LDH, билирубин, алкална фосфатаза, ESR, протеинови фракции, данни от разширена коагулограма.
1. По-често мъжете с алкохолна история или предишен хепатит са болни. В периода на обостряне, пациентите отбелязват чувство на натиск и пълнота в епигастралната област, гадене, загуба на тегло, нестабилност на настроението, сърбеж на кожата, кървене от носа. 2. Обективно изследване разкрива доста често характерен външен вид: червено лице и относително бледо, с добре развита подкожна тъкан, тяло с гинекомастия и оволосение на торса и главата за женски тип; еритема на дланите и ходилата, съдовите "звезди" на горните крайници, лицето, шията, гърба и други признаци на естрогенизация поради недостатъчно унищожаване на тези хормони в циротичния черен дроб. Иктеричност в различна степен. Признаци на бери-бери - атрофия на папилите на езика, кожни промени като пелагра, нарушения на нервната система (пареза на перонеалния нерв - спукване на крака, чувствителна атаксия; парестезии с различна локализация). Контрактура на Дупуйтрен, подуване на паротидните слюнчени жлези. 3. При изследване на корема - уголемен и болезнен кондензиран черен дроб и далак, асцит, разширени вени на коремната стена. 4. Кървенето обикновено се проявява чрез масивна регургитация на пурпурно или слабо модифицирано разпенване на кръв, без ясно изразени движения. 5. Рязко повишаване на СУЕ, анемия, левкопения, тромбоцитопения, хипоалбуминемия, хипергамаглобулинемия, умерен билирубинемия, уробилинурия, умерено повишаване на трансаминазите, алкална фосфатаза и изоензими. 6. Езофагогастроскопия: купове от разширени вени, дефекти и ерозия на лигавицата.
Някои пациенти знаят диагнозата си или отбелязват подобно кървене в историята. Fegds ви позволява да визуализирате източника дори по време на продължаващо кървене. Рентгенография на хранопровода и стомаха, ултразвук, други методи не винаги са налични и са възможни едва след окончателното спиране на кървенето от варици. От лабораторни тестове: пълна кръвна картина (анемия, хипохромия, ретикулоцити 2-10%, тромбоцитопения, повишена ESR), коагулограма: нормална или хипокоагулация. Биохимичните анализи разкриват хипоалбуминемия на фона на намаление на общия протеин, растеж на глобулини, увеличаване на билирубина поради обвързано, увеличаване на алкалната фосфатаза, GTP, LDH и увеличаване на пробите от седименти. Резултатите от изследването и тяхната дискусия. Като правило, кървенето от варикозното вътреочно налягане започва остро, е масивно и е придружено от различни степени на тежест на хеморагичния шок. За да се направи правилна оценка на обема на загубата на кръв, степента на хеморагичен шок, степента на хиповолемия и, освен това, подготовката на адекватна схема на лечение, е необходимо да се анализират редица клинични симптоми и раздела за лабораторни показатели. 1. Шок индекс Allgovera (1967) - съотношението на сърдечния ритъм към систоличното кръвно налягане. Обикновено тя е равна на 0.6. Той може да се използва за приблизително изчисляване на дефицита на BCC, ако пациентът няма съпътстваща сърдечна патология (пароксизмална тахикардия, AV блокада и др.) Най-простият изчисление на правилния BCC може да се направи, като се използва номограма на Light по телесно тегло или височина.
Определяне на тежестта на хеморагичен шок и загуба на кръв
Тежест на шока
Умерен шок, I степен
Среден, степен II, компенсиран шок
Тежък, III клас, декомпенсиран обратим шок
Терминален, III B степен, декомпенсиран необратим шок.
Пулс, удари за 1 минута
140 и повече, не са открити в периферията
Систола на АД., Mm. Hg. Чл.
по-малко от 30, до отрицателно
Таблица 1 (продължение).
45% - 50% и повече (до 2.5-3 литра и повече)
При стабилни хемодинамични параметри и пълно съзнание на пациента, изследването се извършва в ендоскопска стая. Ако пациентът бъде доставен в спешното отделение с остро езофагеално-стомашно кървене, проявяващо се с постоянна регургитация на кръвта и нестабилни хемодинамични параметри, пациентът трябва да бъде транспортиран до операционната зала, където трябва да се извърши FEGDS. Ендоскопското изследване е абсолютно противопоказано при пациенти с остро езофагеално и стомашно-чревно кървене при следните условия:
1 / рязка деформация на шийните прешлени;
2 / остър мозъчно-съдов инцидент;
3 / агонално състояние.
Ендоскопистът има възможност да изследва хранопровода и дванадесетопръстника, изследването на стомаха е трудно поради големия брой кръвни съсиреци. При откриване на разширени вени с продължително кървене, най-ефективен е локалният ефект върху източника на кървене с помощта на сондата Blackmore-Sengstaken. Сондата остава в хранопровода до 48-72 часа, а за хемостаза е необходимо да се въведат 100-120 cm въздух в стомашния балон и до 100 cm въздух в хранопровода. Сондата с подути маншети остава в стомаха в продължение на 4 часа, след което трябва да освободите въздуха от езофагеалния маншет и да наблюдавате пациента за 1,5-2 часа. По това време стомахът се измива през обтураторна сонда за чиста вода и се извършва сложна, консервативна хемостатична терапия. Ендоскопистът спира изследването, след което незабавно се поставя сензорна обтуратор, като се използва ларингоскоп. И двата балона са напомпани, съдържанието на стомаха се аспирира през централния канал, след което започва изпирането на стомаха "за чиста вода". Основната идея на измиването не е да се почисти стомаха на кръвни съсиреци, което по принцип не е възможно, а да се оцени пълнотата на хемостазата. Ако няма свежа кръв в сондата, тогава е постигната хемостаза.
Основните цели на лечението на този вид кървене са: 1) крайното спиране на кървенето; 2) елиминиране на хиповолемия и пълно заместване на загубата на кръв, корекция на хемокоагулационната система; 3) предотвратяване на универсална чернодробна недостатъчност; 4) предотвратяване на рецидив на кървене. Пациентът трябва да спазва строга почивка на леглото. Необходимо е да се създаде локална хипотермия (настинка на стомаха).
Индуцираните с лекарства хемостатични ефекти при пациенти със синдром на ПГ преследват следните основни цели: 1) намаляване на налягането в системата на порталната вена; 2) повишаване на коагулационния потенциал, блокиране на патологична фибринолиза. Решението на първата задача се насърчава чрез използването на лекарства, които намаляват притока на кръв през артериалната връзка на порталния басейн поради селективен спазъм на артериалните съдове. Питуитрин е получил най-голямо разпределение в това отношение: 15-20 U питуитрин в 200 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно, след това 5-10 IU интрамускулно на всеки 3 часа. Но ефектът от това лекарство е кратък - до 40 минути. Понастоящем се появи по-ново, по-продължително действащо лекарство - синтетичен полипептид - реместип (терлипресин), прилага се 2-6 мл, в зависимост от тежестта на кървенето, интравенозно на всеки 6-8 часа, докато крайното кървене спре, като постепенно се намали дозата. Продължителност на лечението - до 7 дни Също така, използването на синтетичен полипептид - стиламин (соматостатин) е обещаващо: 250 µg интравенозно, бавно (3-5 минути), след това непрекъснато капково приложение със скорост 250 µg на час (3,5 µg / kg / h) на 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид Глюкокортикоидите имат противовъзпалително, антиалергично действие, намаляват образуването на фиброзна тъкан в черния дроб и интрахепатален холестаза, което води до намаляване на проявите на вътрешната портална криза Преднизолон 30-60 mg / su T (дексаметазон - 4–8 mg / ден) се инжектира интрамускулно в продължение на 7-12 дни след спиране на кървенето в съществуващата клиника на активен хепатит. Увеличаването на коагулационния потенциал се постига чрез използване на дицинона (етамзилат) 12,5% 2-4 ml интравенозно или мускулно на всеки 6 часа, викасола 1% - 2 ml -2 пъти дневно, 10% разтвор на калциев хлорид (или калциев глюконат) - 10-20 ml дневно интравенозно с поток, за да се облекчи патологичната фибринолиза, 5% аминокапронова киселина се инжектира в 100-200 ml до 2 пъти дневно. В случай на тежка тромбоцитопения, интравенозно се влива масата на тромбоцитите, 1-2 флакона с по 50 ml. 1-2 капсули на ден или сорбифер - по 1 таблетка 2-3 пъти дневно. Интравенозно се инжектира сложен мултивитаминен препарат "мултибионт", витамин В12 интрамускулно в дози от 200-500 мкг на ден - 14 дни. Критериите за ефективността на лечението са подобряване на цялостното здраве, нормализиране на хемоглобина и серумното желязо. В случай на екстрахепатални форми на ПГ, гореспоменатите хемостатични мерки, като правило, са достатъчни за окончателното прекратяване на кървенето. Ако кървенето продължи, особено в чернодробната форма на PG, когато компенсаторният капацитет на черния дроб е ограничен, е необходимо незабавно използване на обтураторна сонда с цилиндри тип Blekmore-Sengstaken. При повечето пациенти хемостазата се постига чрез подуване на сърдечния маншон (балон) с обструкция на хранопровода чрез издърпване на сондата до усещане за еластична устойчивост. Това създава условия за блокиране на ретроградното изхвърляне на портална кръв във вените на хранопровода. Ако кървенето продължи, това означава наличието на източник на кървене над горната трета на хранопровода с участието на системата на горната вена в анастомозите. В този случай настъпва регургитация на непроменена кръв от сондата. За да се спре кървенето, е необходимо внимателно да се надуе езофагеалния маншон, като предварително се предписват аналгетици и успокоителни на пациента, тъй като често има оплаквания от затруднено дишане, болка в гърдите, сърцебиене. Ако кървенето продължи след надуване на цилиндрите, това показва локализацията на източника на кървене под сърдечния отдел, което показва необходимостта от допълнителни хемостатични мерки или спешна операция. При продължително кървене, сондата може да бъде в хранопровода до 3 дни или повече; периодично, бутилките трябва да се разпределят на всеки 3-4 часа, за да се предотврати образуването на пролежки в стената на хранопровода в резултат на трофични смущения. Ако кървенето е спряло, след 6-8 часа, сондата трябва внимателно да се отстрани, като първо се оставя на пациента да пие глътка вазелиново масло. Инфузионно-трансфузионната терапия, проведена паралелно с хемостатичната терапия, има за цел да елиминира хиповолемията възможно най-скоро, като същевременно се поддържа необходимото колоидно-осмотично налягане, достатъчно кислороден капацитет, реологични и хемокоагулационни свойства на кръвта. Черен дроб с хиповолемия, особено в комбинация с анемия и хипотония, е в състояние на тежка хипоксия. Това създава условия за нарушения на микроциркулацията и тежки метаболитни нарушения, които при неадекватна или късна корекция водят до необратими промени - универсална чернодробна недостатъчност, често водеща до смърт (табл. 2). Навременното коригиране на киселинно-алкалното състояние (KHS) и електролитен баланс е много важно. За да се коригира KHS (ацидоза), не трябва да бързате с въвеждането на алкални разтвори, тъй като кръвопреливането от натриев цитрат (стабилизатор на кръвта) причинява алкални процеси в метаболизма, което може да доведе до метаболитна алкалоза.
Програмата за трансфузионно-инфузионна терапия, в зависимост от загубата на кръв
Кървене от разширени вени на хранопровода
Разширените вени са не само на долните крайници, но и във вътрешните органи. Кървенето от разширени вени на хранопровода се дължи на повишеното налягане в порталната вена на черния дроб. Порталният венозен сплит комуникира този орган със системен кръвен поток. Хипертонията в нея влияе на повишаването на кръвното налягане в субмукозата на дисталния сегмент на хранопровода. Има разширени вени. Съдовете излизат в лумена на езофагеалния канал, стените им стават по-тънки, стават слаби и податливи на скъсване. Настъпва дистрофия на клетъчния слой, намалява резистентността - способността да издържат на кръвното налягане отвътре.
Причини за кървене
Сред предпоставките за разширени вени на хранопровода са следните:
- Тумори на всяка локализация. Ако неоплазмите се намират в зоната на преминаване на съдовете на стомашно-чревния тракт и блокират притока на кръв, настъпва повишаване на налягането в съдовата система на хранопровода.
- Тромбоза на слезковата вена.
- Чернодробни тумори, които нарушават метаболизма му. Най-често се развива хепатоцелуларен карцином.
- Хроничен хепатит.
- Цироза на черния дроб, в която се появява набръчкване на тялото.
- Запушване на собствените чернодробни вени.
- Сърдечна недостатъчност на трикуспидалната клапа.
Как да разпознаем?
Признаци на кървене от варици на хранопровода:
Поради недостиг на кислород, човек може да страда от шум в ушите.
- Повръщане на кръв. Тя може да бъде яркочервена или цвят на кафето.
- Обща слабост. Това се случва в резултат на обемна загуба на кръв и недостатъчно снабдяване с кислород на тъканите на тялото.
- Изпражненията на тъмен цвят. Когато цироза на черния дроб е кафяви изпражнения, осеяни с прясна кръв.
- Тахикардия. Сърдечното сърце се ускорява, за да компенсира липсата на циркулиращ кръвен обем, който е намалял поради кървене.
- Замайване и шум в ушите. Възникне поради кислородно гладуване на централната нервна система.
На сянката на млякото от кръв се дава солна киселина на стомашния сок. Чрез физиологични реакции се образува хематин хидрохлорид, който пациентът открива при повръщане при кървене от разширени вени.
Диагностични процедури
При общия преглед на пациента се определя от пожълтяването на кожата и видимите лигавици. Кожата може да е бледа поради загуба на кръв. На челото се появява студена пот. Намален тургор на кожата - неговата твърдост и еластичност. Увеличава талията. Ascites се случва - натрупването на течност в коремната кухина. Сините вени се появяват в долната част на корема - симптом на главата на Медуза. Черният дроб е увеличен, което се забелязва по време на перкусия и палпация. Ръбът му е заоблен и оребрен. На кожата има кръвоизливи. Дланите са ярко розови. Има кръвоизливи по краката и корема. Пулсът се ускорява, налягането намалява.
За диагностициране на кръвоизливи от разширени вени на хранопровода изпълнете следните методи:
Първа помощ
При кървене от разширени вени на хранопровода, пациентът трябва първо да се успокои. Човекът, който повърне кръвта, се уплаши за живота си. Той седи и подкрепя. Можете да дадете на пациента наклонена позиция. Незабавно извикайте линейка. Не е желателно да се пие вода или друга течност, тъй като това може да доведе до нови пристъпи на повръщане и допълнително увреждане на патологично разширени вени. Спешната помощ, осигурена от пристигналия екип, е да се възстанови обемът на циркулиращата кръв. Най-често 0,9% разтвор на натриев хлорид се инжектира интравенозно за тази цел. Използвани вазоконстрикторни лекарства.
Лечение на кървене от разширени вени на хранопровода
За лечение на загуба на кръв от езофагеалния венозен сплит в болницата те допълнително попълват обема на циркулиращата кръв. Извършва го не само с помощта на разтвор на натриев хлорид. Добавете инфузии, съдържащи единици кръв. По-нататъшно лечение е въвеждането на специална сонда на Блекмор в хранопровода. Този апарат се разширява в езофагеалния канал, като механично блокира притока на кръв от разкъсаните съдове. По-рядко се използват стентове и тръби. Хирурзите прибягват до ендоскопска хемостаза - въвеждането на специални устройства чрез малки пункции на коремната стена. По този начин съдовете се лигират и кървенето спира.
Какво е опасно?
Болести, които водят до увреждане на венозната система на езофагеалния канал, заплашват живота на пациента. Хеморагии са опасна остра загуба на кръв, водеща до шок с различна тежест. Състоянието на шок провокира обезкървяването на всички органи и системи. С влошаването на състоянието промените стават необратими. Кървенето може да се повтори. Ако епизодът на руптурата на езофагеалната вена присъства в историята, пациентът се наблюдава дълго време в гастроентеролога и хирурга. При първия знак за заплаха на пациента, те са хоспитализирани.
Превантивни мерки и прогноза
С превантивна цел да се използват лекарства, които намаляват налягането. Те включват бета-блокери "Бизопролол", "Атенолол", "Пропранолол". Към тези лекарства се добавят нитрати. За да се избегне кървене в бъдеще, те извършват склероза на езофагеалните венозни съдове. Прогнозата за пациентите е благоприятна, но те се нуждаят от постоянно наблюдение и редовен мониторинг от страна на гастроентеролог.
Основни симптоми и лечение на кървене от вените на хранопровода
Кървенето от разширени вени на хранопровода е сериозно усложнение на редица заболявания на горните стомашно-чревни пътища и черния дроб, свързани с появата на обилно кръвоизлив в лумена на органите. Това състояние се характеризира с бързо начало и отрицателен отговор на всеки вид лечение, различно от хирургичното. Много е важно да се разберат общите прояви на това усложнение и принципите на неговото лечение, както на етапа на първа помощ и спешна помощ, така и в условията на медицинска болница.
Разширените вени са чести спътници на чернодробни заболявания и други заболявания на стомашно-чревния тракт.
Езофагоскопия: разширени вени на хранопровода
Причини за възникване на
Кървене от вените на хранопровода може да възникне в резултат на редица заболявания на храносмилателния тракт, вариращи от директно увреждане на хранопровода и завършващи с патология на черния дроб. Това е увреждане на черния дроб поради вирусно или токсично увреждане, което е най-честата причина за разширени вени на хранопровода.
Местните причини за развитието на това усложнение включват всички процеси с увреждане на лигавицата на хранопровода - рефлуксен езофагит, възпалителни състояния на друга причинно-следствена връзка, хранопровод на Барет, тумори, най-често аденокарцином или плоскоклетъчен карцином. В допълнение, кървенето може да се развие в резултат на нараняване на хранопровода от чуждо тяло, изгаряния или други токсични вещества. Не забравяйте, че източникът на кървене може да бъде дивертикула на хранопровода, притискане на херния с диафрагмална херния. Особено място сред причините заемат медицинските грешки в диагностичните процедури и хирургичните процедури.
Най-важното заболяване, водещо до кървене, е цироза и други хронични чернодробни заболявания с развитието на портална стагнация на кръвоносните и езофагиалните варици. Тези състояния водят до разширяване на повърхностния венозен сплит в долната част на хранопровода. Тези венозни съдове са разположени директно под лигавицата. Те са много лесно ранени и се превръщат в източник на тежки кръвоизливи, което е много трудно да се спре по традиционните методи.
Основни прояви
Кървенето от езофагеалната вена се среща по-рядко. Въпреки това, при наличието на основното заболяване с поражението на хранопровода, стомаха или черния дроб, рискът от това ужасно усложнение се увеличава няколко пъти. Хроничното кървене от малки дефекти на лигавицата, като правило, няма изразени симптоми и проявява анемичен синдром - повишена умора на пациента, бърза физическа и психическа умора, бледност на кожата и лигавиците, чести главоболия и световъртеж. Всички тези симптоми трябва да бъдат причина за назначаването на клиничен кръвен тест, където опитен лекар може лесно да открие хронична анемия и да предпише допълнително изследване според броя на червените кръвни клетки и хемоглобина.
Хроничната анемия може да бъде причинена от продължително кървене от HRVP.
Острото кървене е най-често в природата и се проявява с различни симптоми, които могат да бъдат както единични, така и множествени. Най-характерната проява е кървавото повръщане "пълна уста". Кръвта има яркочервен цвят, докато няма съсиреци - това са характерни признаци на остри, масивни кръвоизливи, причинени от травма или остро образуване на язва в стената на органа. Ако кървенето е с малък обем, тогава цветът на повръщането напомня на кафето, дължащо се на образуването на хематин солна киселина - хемоглобин, променен от действието на солна киселина.
Кървенето от разширени вени на хранопровода (variceal variics) се отличава с тъмен черешов цвят на кръвта и често присъствие на съсиреци. Важно е обаче да се помни, че в реална ситуация е невъзможно да се определи източникът на кървене само от естеството на кръвта.
Вторият най-често срещан симптом - промени в изпражненията. Характерната проява на кървене в стомашно-чревния тракт е мелена, или промяна в свойствата на изпражненията. Тя става черна, полутечна, прилича на катран. Трябва да се отбележи, че този симптом не се появява веднага след началото на кървенето, но е характерен за късния етап на кървене (няколко часа след началото му), тъй като кръвта отнема време, за да премине през стомашно-чревния тракт към ректума.
Характерен симптом за остро кървене, свързано с язва на разширени вени, е болковият синдром, разположен в долната част на гръдния кош в областта на гръдния кош или в горната, епигастралната корема. Рядко HRVP може да причини хъркане по време на бременност.
Кървенето може да бъде придружено от болка.
Основни диагностични методи
Заподозрян развитието на това усложнение позволява подробен разпит на пациента или неговите роднини за състоянието на поява на кървене (вдигане на тежести, получаване на подозрителни течности, и така нататък), както и наличието на съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт (чернодробна цироза, хроничен хепатит, гастроезофагеална рефлуксна болест, пептична язва; стомах).
Скрининг метод за наличие на хронично кървене е общ и клиничен кръвен тест, който позволява да се определи концентрацията на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки. Хроничната загуба на кръв се характеризира с намаляване на тези параметри. Освен това, за трудности при диагностицирането се използва тест за изпражнения за окултна кръв, ако пациентът няма характерни промени в изпражненията като мелена.
"Златният стандарт" при диагнозата е ендоскопско изследване на лумена на хранопровода. Този метод ви позволява да оцените визуално наличието на кървене в хранопровода, да определите неговия източник и да определите по-нататъшната тактика на лечение в зависимост от размера и естеството на лезията, както и интензивността на загубата на кръв.
Кървенето от разширени вени е спешно състояние, което изисква незабавна хоспитализация и предоставяне на професионална медицинска помощ.
лечение
Кървенето от разширени вени на хранопровода изисква спешна помощ, както на първата, така и на етапа на професионална медицинска помощ в болнична обстановка.
Принципи на първа помощ
Първата помощ е насочена към намаляване на загубата на кръв и трябва да бъде осигурена от всяко лице в нашата страна. Поради факта, че е невъзможно да се наложат хамути или просто да се натисне съда при това състояние, най-доброто решение на този етап от лечението е да се осигури на пациента физическа почивка в легнало положение, както и психологическа подкрепа.
Ако подозирате кървене от хранопровода, трябва спешно да повикате линейка.
Важно е да се обадите на линейка или, ако е възможно, бързо да транспортирате пациента до болница, за да осигурите високоспециализирана медицинска помощ.
Стационарно лечение
Основният метод за спешна медицинска помощ е използването на сондата Blackmore, която е надуваема тръба, вмъкната в хранопровода. Тази сонда, когато надува, изстисква разширени венозни съдове в стената на органа и спира кървенето. В същото време, пациентът трябва да получи обилна инфузионна терапия с различни разтвори (Disol, Trisol, изотоничен разтвор на натриев хлорид), за да попълни обема на циркулиращата кръв и да предотврати развитието на шок.
След като условието се компенсира и нормализира, се пристъпва към други методи на лечение в случай на ниска ефективност на сондата. Основният метод на лечение в този случай е хирургична интервенция, насочена към лигиране или превръщане на разширени вени на хранопровода, при формиране на анастомоза между порталните съдове и други венозни системи на тялото. Последната стъпка ви позволява да разтоварите порталната система и да намалите кръвоснабдяването на езофагеалните вени.
Никога не се лекувайте с такива усложнения! Дори квалифицираните медицински грижи не гарантират 100% възстановяване.
Разширените вени на хранопровода често се усложняват от началото на кървенето. В тази връзка, пациентите с такова заболяване трябва да бъдат наблюдавани и да се подлагат на редовни медицински прегледи, за да се определи рискът от кървене и изборът на тактика за неговата превенция и лечение.
Кървене от разширени вени на хранопровода - терапевтична тактика
Кървене от разширени вени на хранопровода - последната връзка в последователността на усложненията на цироза на черния дроб, причинена от прогресивна фиброза на чернодробната тъкан, блокира притока на кръв през тъканта му, развитие на синдром на портална хипертония, последвано от отделяне на кръв през кръвоносната циркулация, включително прогресивни вени хранопровода и последващото им разкъсване.
Днес усилията на лекарите са насочени към предотвратяване на развитието на последователни етапи на портална хипертония и намиране на терапевтични и хирургични методи за драстично намаляване на налягането в системата на порталната вена и по този начин предотвратяване на риска от кървене от езофагеални варици.
Друг подход е използването на локално ендоскопско лечение на разширени вени, за да се предотврати тяхното разкъсване.
Понастоящем опасният за живота характер на това усложнение на цирозата е абсолютно очевиден. Разширените вени на хранопровода се откриват при 30-40% от пациентите с компенсирана цироза на черния дроб и при 60% с декомпенсирана цироза по време на диагнозата.
Честотата на кървене от разширени вени на хранопровода е 4% годишно. Рискът се увеличава до 15% при пациенти със средни и големи вени. Рискът от повторно кървене е много висок и зависи от тежестта на цирозата: през първата година рецидивът настъпва при 28% от пациентите с клас А (Child-Pugh), 48% с B и 68% с C. Въпреки постиженията от последните десетилетия кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха са придружени от смъртност от 10-20% в рамките на 6 седмици.
Етиология и патогенеза
Порталната хипертония е често срещан клиничен синдром, който по отношение на хемодинамичните нарушения се характеризира с патологично нарастване на градиента на налягането в порталната вена (разлика в налягането в порталната и долната вена кава).
Порталната хипертония води до формиране на портатични колатерали, чрез които част от кръвта преминава от порталната вена към системната циркулация, заобикаляйки черния дроб. Нормалните стойности на градиента на налягането в порталната вена са 1-5 mm Hg.
Клинично значима портална хипертония е показана при наличие на клинични прояви (разширяване на диаметъра на порталните и слезковите вени по ултразвук, асцит, разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума), или когато градиентът на порталното налягане надвишава прагова стойност от 10 mm Hg. Стойността на порталния градиент на налягането в диапазона 5–9 mm Hg. съответства на предклиничния етап на портална хипертония.
Етиология и класификация
Порталната хипертония се наблюдава при всеки патологичен процес, придружен от нарушение на кръвния поток в системата на порталната вена. Според анатомичното местоположение на обструкцията на кръвния поток, причините за порталната хипертония могат да бъдат класифицирани като
- субхепатална (с участието на далака, мезентериалната или порталната вена),
- интрахепатална (чернодробно заболяване),
- свръхпептични (заболявания, водещи до запушване на венозния отток над черния дроб).
Според статистиката в развитите страни цирозата на черния дроб причинява около 90% от случаите на портална хипертония. В развиващите се страни, в допълнение към цирозата, честа причина е поражението на малките клони на порталната вена при шистосомоза. Нециротичната портална хипертония (поради излагане на други патогенетични фактори) съставлява от 10 до 20% от всички случаи на развитие на този синдром.
Най-честата причина за субхепатална портална хипертония е портална венозна тромбоза (TBV). При възрастни до 70% от случаите на поява на тромбоза са причинени от тромбофилни синдроми - вродени (като дефицит на протеин С и S) или придобити (като хронични форми на миелопролиферативния синдром).
Сред другите фактори сепсис, абдоминална травма и коремна хирургия играят роля в патогенезата на TBV. В приблизително 30% от случаите не е възможно да се установи точния механизъм за развитие на тромбоза ("идиопатичен" TBB).
Остра TBB рядко се диагностицира. Характеризира се със следните клинични прояви: коремна болка, треска, диария и чревна обструкция при присъединяване на чревна съдова тромбоза. Диагнозата обикновено се потвърждава от данните за визуални методи (абдоминален ултразвук с Доплер, CT-ангиографско изследване).
Хроничната TIA се характеризира с образуването на колатерални съдове, които създават "шунт", заобикаляйки обструкцията на кръвния поток. Често при такива пациенти на предната коремна стена се вижда характерен знак - „главата на медузата“. При пациенти с хроничен TBV, първият симптом на портална хипертония често е епизод на кървене от разширени вени.
Най-честата причина за надхепатична портална хипертония е синдромът на Budd-Chiari (тромбоза на чернодробните вени). Обтурация може да настъпи в главните чернодробни вени или в надчерепния сегмент на долната кава на вената. Редица тромбофилни разстройства в рамките на миелопролиферативното заболяване често се идентифицират като допълнителни фактори на патогенезата.
Сред другите усложнения на TBB е необходимо да се помни възможността за развитие на асцит и добавянето на чернодробна недостатъчност на фона на кървене от стомашно-чревния тракт.
Терапията се провежда с антикоагулантни лекарства за предотвратяване на повторното развитие и прогресиране на тромбоза. Препоръчва се налагането на съдова портокавална анастомоза или трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт при пациенти, чието състояние не се подобрява в резултат на лекарствена терапия. Пациенти с тежка чернодробна недостатъчност имат трансплантация на черен дроб.
Интрахепатичните причини за портална хипертония са класифицирани според резултатите от катетеризацията на чернодробната вена. Тази класификация включва:
- Presinusoidal PG - нормалната стойност на заклинване и свободно венозно налягане в черния дроб (VDP и SVDP);
- синусоидална PG - повишена AFDP и нормална SVDP;
- постсинусоидална PG - повишени AFDP и SVDP.
Всички етиологични фактори на хроничните чернодробни заболявания, водещи до развитие на цироза на черния дроб, с изключение на хроничен холестатичен синдром, причиняват синусоидална ПГ.
Диагностика на разширени вени на хранопровода и стомаха
В момента EGD е "златен стандарт" при диагностицирането на разширени вени на хранопровода и стомаха, както и при избора на медицинска тактика. Ендоскопското изследване позволява да се определи не само присъствието, но и локализацията на разширени вени, да се оцени степента на тяхното разширяване, състоянието на стената на вената, лигавицата на хранопровода и стомаха, да се идентифицират съпътстващи заболявания, както и стигмата на заплахата от кървене.
В нашата страна, най-широко използваната класификация на разширени вени според тежестта:
- Степен I - диаметърът на вените е 2–3 mm;
- Степен II - диаметър на вените - 3-5 mm;
- III степен - диаметър на вените - повече от 5 mm.
Според локализацията се изолират изолирани разширени вени на хранопровода (ограничени разширени вени на средната и долната трета на хранопровода или общо варикозни вени) и разширени вени на стомаха.
С разширени вени на стомаха се различават 4 вида вени:
- Тип I - гастроезофагеални варикозни вени с разпространение в сърдечните и субкардиални области на по-малката кривина на стомаха;
- Тип II - гастроезофагеални разширени вени от езофагокардиален преход по по-голямата кривина към дъното на стомаха;
- Тип III - изолирани разширени вени на стомаха без разширени вени на хранопровода - варикозна трансформация на вените на фундуса на стомаха;
- Тип IV - ектопични ганглии на тялото, антрал, дванадесетопръстника.
Съдова и гастропатия е комбинация от макроскопски прояви, наблюдавани в лигавицата на хранопровода и стомаха с портална хипертония, свързана с ектазия и дилатация на съдовете на лигавицата и подмукозните слоеве без значителни възпалителни промени. Светлина - малки области от розово, заобиколени от бял контур. Средно - плоски червени петна в центъра на розовата ареола. Тежка - комбинация с точкови кръвоизливи.
Определяне степента на дилатация на хранопровода:
- умерен
- изразена.
Определяне на напрежението на разширени вени:
- вените при инсуфлация на въздуха падат надолу (не са обтегнати) - налягането в порталната система е ниско и рискът от кървене е малък,
- вените по време на инсуфлация не изчезват (обтегнати) - налягането в порталната система е високо, съответно, висок риск от кървене.
Определение на коморбидността
Прогностични критерии за поява на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха според ендоскопски данни:
- степен на RTD;
- локализирана RTD;
- степента на дилатация на хранопровода;
- напрежение на разширени вени - падане на вените по време на въздушна инсуфлация;
- тежестта на васкулопатията за вените на хранопровода и тежестта на гастропатията при разширени вени на стомаха.
При избор на стратегия за лечение при пациенти с цироза на черния дроб (СР) е необходимо да се оцени функционалното състояние на черния дроб. За да се оцени тежестта на състоянието на пациентите с CP, се прилага класификацията според Child-Pugh.
С функционален клас СР „А” и „В” хирургичната намеса се счита за възможна, с декомпенсиран ЦП (клас „С”), рискът от операция е изключително висок, и когато се появи кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, трябва да се предпочитат консервативни или минимално инвазивни методи на лечение.
лечение
Основните причини за езофагеално-стомашно кървене с портална хипертония са:
- хипертонична криза в порталната система;
- трофични промени в лигавицата на хранопровода и стомаха поради нарушена хемоциркуляция и излагане на киселинно-пептичен фактор;
- нарушения на коагулацията.
Няма консенсус за това кой от тези фактори е основният.
Основните цели на лечението са: да се спре кървенето; възстановяване на загуба на кръв; лечение на коагулопатия; предотвратяване на рецидиви на кървене; предотвратяване на влошаване на чернодробната функция и усложнения, дължащи се на кървене (инфекции, чернодробна енцефалопатия и др.).
Лечение на остри кръвоизливи от разширени вени (препоръки Baveno V)
- При попълване на БКК се използва внимателно въвеждане на ППС.
- Преливане на еритромас за поддържане на хемоглобина 80 g / l.
- Използването на антибиотична терапия за превенция на спонтанен бактериален перитонит.
- Профилактика на чернодробната енцефалопатия.
- EGD се извършва веднага след приемане в болницата.
- Балонната тампонада трябва да се използва само за масово кървене като временна мярка.
- Ако се подозира кървене от разширени вени, вазоактивните лекарства трябва да се предпишат възможно най-скоро.
- EL е препоръчителен метод за хемостаза, ако е невъзможно да се извърши, може да се използва ES.
- При кървене от разширени вени на стомаха се използва тъканно лепило (N-бутил-цианоакрилат).
Медикаментозно лечение
В съответствие с порталния механизъм за намаляване на налягането, всички лекарства могат да бъдат разделени на 2 основни групи.
Венозни вазодилататори:
- нитроглицерин - периферен вазодилататор - намалява чернодробния венозен градиент с 40-44% (перлинганит, изосорбид-5-мононитрат);
- натриев нитропрусид (nanapruss).
Като монотерапия нитратите рядко се използват и обикновено се използват в комбинация с вазопресин и неговите аналози. Дозировка: 1,0 ml разтвор на нитроглицерин 1% (1 ампула от перлинганитол или нанфурса) на 400 ml разтвор на Ringer или физиологичен разтвор интравенозно (10-12 капки в минута). Включването на нитрати в схемата на лечение е възможно само при стабилна хемодинамика и на фона на корекцията на хиповолемията с хемодинамично действие.
вазоконструктори:
- соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) е селективна вазоконстрикция на вътрешните органи, свързана с потискане на активността на ендогенните вазодилататори (по-специално глюкагон) и секрецията на солна киселина. Налягането на портала се намалява с 20-25%. Октреотид първоначално се прилага с болусна доза от 50-100 µg, след което се прехвърля в дългосрочна интравенозна инфузия в доза 25–50 µg / h в продължение на 5-7 дни;
- Вазопресин, глипсин, терлипсин (реместип) намаляват артериалния приток в порталната система, намалявайки порталното налягане с 30-40%.
- намаляване на порталното налягане с 30-40%. Ефектът се постига в рамките на 5 минути;
- повишаване на кръвното налягане с 15-20% и намаляване на честотата на ПС с 15%;
- намаляване на броя на кръвопреливанията;
- да спре кървенето при пациенти с СР в продължение на 12 часа - 70% (плацебо 30%);
- препоръчва се за пациенти със съмнение за варикозно кървене преди ендоскопска диагноза;
- когато е невъзможно веднага да се ангажират квалифицирани специалисти по ендоскопия, употребата на лекарството подобрява преживяемостта;
- с кървене с неизвестен произход;
- за превенция и лечение на хепаторен синдром;
- Terlipressin се използва първо като болусна инжекция в доза 2 mg и след това интравенозно в доза 1 mg на всеки 6 часа (2-5 дни, ако е посочено).
Използване на Obturator-Blackmore на Sengstaken
След диагнозата "кървене от разширени вени на хранопровода или стомаха" и екстракцията на ендоскопа, сондата Sengstaken-Oblongor-Blekmore се въвежда незабавно и маншетите се надуват, като по този начин се осигурява надеждна хемостаза.
Трябва да се помни, че въвеждането на сондата и престоя му в назофаринкса в продължение на много часове е процедура, която пациентът трудно понася, затова преди въвеждането му е необходима седация (1,0 ml от 2% разтвор на промедол).
Обтураторът на сондата се въвежда през носния проход, поставяйки стомашния балон дълбоко в стомаха, като предварително се измерва разстоянието от ухото до епигастриума, което служи като насока за правилното позициониране на обтураторната сонда в хранопровода и стомаха.
След това, като се използва градуирана спринцовка, прикрепена към катетъра на стомашния балон, в него се въвежда въздух в количество от 150 cm3 (само не вода!) И катетърът се блокира с клипс. Сондата се затяга до усещането за еластична устойчивост и това води до компресия на вените в областта на кардията. След това сондата се фиксира към горната устна с лепкава лепенка.
Езофагеалният балон се надува рядко и само ако регургитацията продължи, в противен случай е достатъчно да се надуе само стомашния балон. Въздухът се въвежда в езофагеалния балон на малки порции, първоначално 60 cm3, а след това по 10-15 cm3 всеки, на интервали от 3-5 минути.
Спазването на тези условия е необходимо, за да се позволи на медиастиналните органи да се адаптират към тяхното изместване от напомпания балон. Общото количество инжектиран въздух в езофагеалния балон обикновено се коригира до 80-100 cm3, в зависимост от тежестта на езофагеалната дилатация и толерантността на пациента от балонното налягане върху медиастинума.
След като сондата е поставена, аспирирайте стомашното съдържание и измийте стомаха със студена вода. Контролът на кървенето се извършва чрез динамично наблюдение на стомашното съдържание, влизащо в сондата след щателно измиване на стомаха.
За да се избегнат рани на налягане на лигавицата на хранопровода след 4 часа, езофагеалният балон се разтваря и ако в този момент кръвта не се появи в стомашното съдържание, езофагеалният маншет остава спукан. Стомашният маншет се разтваря по-късно, след 1,5-2 часа При пациенти със задоволителна чернодробна функция, сондата трябва да бъде в стомаха за още 12 часа, за да следи стомашното съдържание и след това да се отстрани.
В случай на рецидивиращо кървене трябва да се въведе повторно обтураторната сонда, цилиндрите да са подути, а на пациента с CP (групи А и В) или HSV да се предложи операция или ендоскопска хемостаза, тъй като възможностите за консервативна терапия трябва да се считат за изчерпани.
Методи на ендоскопска хемостаза
В клиничната практика се използват следните методи на ендоскопска хемостаза за кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха:
- лигиране;
- склеротерапия;
- лепило;
- езофагеално стентиране.
Ендоскопско лигиране на варицери на хранопровода
За да се извърши ендоскопско лигиране на разширени вени на хранопровода, използвайте устройството Z.A. Saeed, който се доставя в Русия в комплект от 6 или 10 латексни пръстена от Wilson-Cook Med. Inc.
Показания за ендоскопско лигиране:
- профилактика и лечение на кръвоизливи от разширени вени на хранопровода при пациенти с портална хипертония с невъзможност за хирургично лечение;
- в присъствието на разширени вени на хранопровода при предварително оперирани пациенти или след ендоскопско закаляване на вените на кардиалната част на стомаха;
- невъзможност за лигиране на вените на фундуса на стомаха;
- опасност от ендоскопско лигиране с обилно кървене;
- трудността при извършване на ендоскопска лигатура след ендоскопска склероза на разширени вени;
- невъзможността за ендоскопско лигиране на вени с малък диаметър;
- диференциран подход към лигирането на разширени вени на хранопровода и стомаха.
Интервенцията се извършва на празен стомах, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% 1.0 ml; метацин 1,0 ml подкожно, Relanium 2,0 ml интрамускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).
Ендоскопът с дюзата се осъществява през фарингеалния пръстен. Необходимо е да се подчертае необходимостта от извършване на диагностична ендоскопия преди сеанса на лигиране, тъй като пластмасовият цилиндър, носен на дисталния край на ендоскопа, влошава изгледа и го прави „тунелен”.
След ендоскоп с дюзата пристъпи към лигиране. В същото време започнете с областта на хранопровода, точно над зъбната линия. Пръстените налагат спирала, избягвайки налагането на лигатурни пръстени в една и съща равнина около обиколката за предотвратяване на дисфагия в близките и далечни периоди. Избраният разширен възел се всмуква в цилиндъра чрез засмукване поне на половината височина. След това пуснете пръстена. Веднага става ясно, че лигираният възел става син. След това е необходимо да се възобнови подаването на въздух и донякъде да се отстрани ендоскопът; Тези манипулации ви позволяват да премахнете лигираната единица от цилиндъра. По време на сесията, в зависимост от тежестта на варикозните вени, се припокриват от 6 до 10 лигатури.
Лигирането на разширени вени с продължаващо или задържано кървене има някои технически характеристики. Първата лигатура трябва да се приложи към източника на кървене и след това да се лигират останалите разширени вени.
Първият ден след EL се предписва глад, но пациентът може да пие. От втория ден - ястия на 1-ва маса, като се избягват големи глътки. Храната трябва да е хладна, течна или пюрирана. Когато болката е предписана от Алмагел А, съдържащ анестезин. При изразена болка зад гръдната кост се предписват обезболяващи. Болният синдром обикновено се спира до третия ден.
След EL, от 3-ти до 7-ми ден, лигираните възли некротизират, намаляват по размер и плътно покриват с фибрин. До 7-мия ден започва отхвърлянето на некротичните тъкани с лигатури и образуването на обширни повърхностни язви. Язвата заздравява до 14 - 21 ден, оставяйки звездни белези без езофагеална стеноза.
До края на втория месец след EL, субмукозният слой се заменя с белег, а мускулният слой остава непокътнат. При отсъствие на усложнения, контролната EGDS се извършва един месец след лигирането. Допълнителни лигиращи сесии се предписват за неуспех на първата сесия, както и във връзка с появата на нови стволове на разширени вени с течение на времето.
Ендоскопско лигиране на разширени вени на стомаха
За да се извърши ендоскопско лигиране на разширени вени на стомаха, се използва лигиращото устройство Olympus HX-21 L-1 от Olympus, в което ролята на еластичен пръстен се изпълнява от найлонова обвивка с диаметър 11 и 13 mm, която съответства на размера на дисталната капачка. Лигаторът се състои от работна част с блок за управление и пластмасова тръба за задържане на инструмента през канала на ендоскопа. В комплекта има прозрачна дистална капачка, съответстваща на специфичен модел на гастроскопа. Работната част е метална струна и куката с кука.
След приготвяне на устройството и поставяне на прозрачната капачка върху дисталния край на ендоскопа, тръбата се въвежда в канала на ендоскопа и след това работната част на инструмента се прекарва през линия, която преди това е прикрепена към куката. Когато цикъла се появи в очите, той се поставя в вдлъбнатина на вътрешната повърхност на дисталния край на капачката. Интервенцията се извършва на празен стомах.
Премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% 1.0 ml; метацин 1,0 ml подкожно, Relanium 2,0 ml интрамускулно. Да се промие фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).
Ендоскопът с дюзата се извършва през фарингеалния пръстен, след което се извършва лигиране. Разширената вена се вкарва в капачката с аспиратор. Контурът се затяга, докато се почувства здраво, след което се застреля плътно фиксираната лигатура. За да насложите следващия цикъл, премахнете работната част на инструмента от канала и повторете описаните стъпки.
Положителните аспекти на тази техника включват факта, че найлоновата верига се задържа на лигираната вена на стомаха в продължение на 7-14 дни, за разлика от латексната лигатура на Wilson Cook, която се лизира от действието на стомашния сок и перисталтиката.
Комбинирано лигиране на разширени вени на хранопровода и стомаха
Ако е необходимо, за лигиране на езофагеално-стомашните разширени вени от тип I и II при пациенти с ПГ се използва следния метод. Първо, найлонови вериги се поставят на разширени вени на стомаха, след това ендоскопът се отстранява, зарежда се с уилсън Кук и след това се лигира с разширени вени на езофагокардиалната зона и хранопровода. Този метод позволява една сесия да се обвърже до 14-15 варикозни възли на стомаха и хранопровода.
Опитът от използване на EL при пациенти с портална хипертония показва необходимостта пациентът да остане в болницата след тази интервенция в продължение на 10 дни. Преди изписване трябва да се извърши контролна ендоскопия. Пациентите получават инструкции за естеството на храната, забраняват вдигането на тегло, предписват обвиващите и антисекреторни лекарства. Режимът на такива ограничения се препоръчва да се спазва в рамките на 3 седмици.
Усложнения на ендоскопското лигиране: обща - реакция към латекс, хипертермия, аспирация на стомашно съдържание; локално - болка зад гръдната кост; преходна дисфагия (1-3 дни), язва на лигавицата и рецидивираща FCC, перфорация на хранопровода, стриктура на хранопровода, образуване на разширени вени във фундуса на стомаха, невъзможност за аспириране на разширени вени с диаметър над 15 mm.
Ендоскопска склеротерапия на варицери на хранопровода
Методът на ендоскопска склеротерапия (ES) на езофагусните вени е предложен през 1939 г. C. Crafoord, P. Frenckner. Облитрацията на разширени вени се появява след въвеждането на склерозанта през ендоскопа с помощта на дълга игла.
Наред с интравазалния метод на склеротерапия, съществува метод за паравазално приложение на склерозант, който се основава на въвеждането на склерозант близо до вената, което води до компресиране на варикозните възли първоначално поради оток, а след това и от образуване на съединителна тъкан.
За интравазално приложение най-често се използва натриев тетрадецил сулфат (тромбовар) в количество от 5-10 ml за всяка инжекция. След въвеждането на склерозирането е необходимо да се стисне вената в местата на пункция. Това осигурява образуването на кръвен съсирек в резултат на подуване на ендотела на съда. По време на една сесия не се съсирват повече от 2 разширени вени, за да се избегне увеличеното натрупване на разширени вени на стомаха.
Основната цел на паравазалната склеротерапия е да се създаде оток на субмукозния слой, който позволява да се стисне варикозно деформираната вена и по този начин да се спре кървенето, а след това на 5-7 ден поради активиране на склеротичния процес в подмукозния слой, за да се осигури създаването на цикатриална рамка.
Процедурата се извършва под местна анестезия с 1% разтвор на лидокаин с предварителна седация с 1 ml 2% разтвор на промедол, 2 ml Relanium. Предсърдечната мембрана на хранопровода и стомаха се полива с 96% алкохол в количество от 10-12 мл.
Склеротерапията започва от областта на езофагокардиалната връзка и продължава в проксималната посока. От склерозиращи агенти, като правило, използвайте Ethoxysclerol (Германия), който съдържа 5-20 mg полидоканол в 1 ml етилов алкохол. Най-често се използва етокси склерол в концентрация 0.5%. С всяка инжекция се въвежда не повече от 3-4 ml от склерозанта. Обикновено се извършва от 15 до 20 инжекции. В една сесия се консумират до 24-36 мл склерозант.
Склерозантът, въведен от инжектора, създава плътен едем от двете страни на варикозната вена, компресирайки съда. В края на сеанса на склеротерапията, варикозните вени са практически неоткриваеми в едематозната лигавица. Изтичането на кръв от мястото на пункция обикновено е незначително и не изисква допълнителни мерки.
Непосредственият период след склеротерапия обикновено не е съпроводен с болка. Пациентът може да пие и да приема течна храна 6-8 часа след процедурата. След първата сесия на склеротерапията след 6 дни, повторете процедурата, докато се опитвате да покриете хранопровода с разширени вени, които са извън обхвата на 1-та сесия на склеротерапията. Третата сесия на склеротерапията се провежда след 30 дни, като се оценява ефективността на лечението, динамиката на намаляване на степента на разширени вени и отстраняването на заплахата от кървене. Четвъртата сесия на склеротерапията се предписва след 3 месеца.
Дълбокият cicatricial процес в субмукозния слой на хранопровода и стомаха по време на многократните сесии на ES предотвратява съществуването на вече съществуващи венозни колатерии за тяхното развитие и варикозна трансформация. Лечението продължава до ефекта на ликвидиране или за постигане на положителен резултат. Това изисква средно 4-6 сесии на склеротерапия годишно. Динамичният контрол се извършва в следващите 6 месеца. Ако е необходимо, повторете лечението.
Провеждането на склеротерапия с продължително кървене има някои особености. Когато се открие кървяща вена, в зависимост от мястото на източника, склерозантът се инжектира от двете страни на кървящата вена. В същото време е необходимо да се въведе значително количество склерозант преди хемостазата. За да се постигне този ефект, необходимото количество склерозанти често надвишава 10-15 ml.
Това обстоятелство изисква прилагането на контролна ендоскопия 3-4 дни след ендоскопска хемостаза, често до този момент се образува зона на некроза на лигавицата. При липса на усложнения, пациентите се подлагат на езофагогастродуоденоскопия и, ако е необходимо, повторно втвърдяване след 3, 6, 12, 24, 36 месеца.
Използване на адхезивни състави
В случаите, когато склеротерапията не успява да спре кървенето (с разширени вени на стомаха), се използват цианокрилатни адхезивни състави. Използват се два тъканни лепила: N-бутил-2-цианокрилат (хистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат).
Когато цианокрилатът попадне в кръвта, той бързо се полимеризира (20 s), причинявайки унищожаването на съда, което води до хемостаза. Няколко седмици след инжектирането, лепилото се отхвърля в лумена на стомаха. Времето на инжектиране е ограничено до 20 секунди поради полимеризацията на хистоакрил. Неспазването на това условие води до преждевременно втвърдяване на лепилото в инжектора, което не позволява този метод да се използва широко за лечение и предотвратяване на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.
С неефективността на ендоскопската хемостаза и наличието на източник на кървене в хранопровода е възможно използването на датски стент (Danis).
Ендоваскуларно лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха
Лошата поносимост на екстензивни травматични хирургични интервенции при пациенти с цироза на черния дроб служи като основа за отказ от операции на портокавално шунтиране в полза на метода на траншепатното перкутанно заличаване на екстраоргалните вени на стомаха, описано през 1974 г. A. Lunderquist, J. Vang.
Смисълът на тази интервенция е да се отдели портокавалния кръвен поток чрез емболизация на лявата стомашна и къса вена на стомаха с помощта на емболизиращи материали и металната спирала Gianturco, която намалява напрежението в разширени вени на стомаха и хранопровода и по този начин намалява риска от кървене.
Ендоваскуларна емболизация на разширени вени на стомаха
Ендоваскуларна емболизация на разширени вени на стомаха се използва за предотвратяване и лечение на кървене от разширени вени на езофагокардиалната зона. Но също така е ефективен при периодично кървене от вените на стомаха. Възможно е да се извърши тази манипулация само в клиники, които имат скъпо рентгеново ангиографско оборудване.
След 6 месеца след първата процедура, ендоваскуларната емболизация трябва да се повтори поради бързото реканализиране на тромбирани вени и висок риск от рецидивиращо кървене. Този метод ще се извършва само при пациенти с цироза на черния дроб и проходима портална вена. Смъртоносно усложнение на тази техника е продължаващата тромбоза на порталната вена и последващото неконтролирано кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.
Интрахепатална интрахепатична портативна шунтиране
Големият интерес на клиницистите се дължи на въвеждането в практиката на екстракапитална интрахепатална портативна маневра, разработена от J. Rosch et al. Най-често използваното кратко наименование за тази техника е СЪВЕТ (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).
След пункция на вратната вена с помощта на компактни съдови ендопротези се образува интрахепатална фистула между големите чернодробни вени и клоните на порталната вена. В резултат на използването на TIPS, хепатопеталният кръвен поток се поддържа и се осъществява отделна портална декомпресия.
Една от индикациите за тази процедура е неуспехът на консервативното и ендоскопското лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. Основните ранни усложнения след поставяне на TIPS са шунтиране и тромбоза на шунта, което води до рецидив на кървене. Това усложнение изисква повторно поставяне. Късните усложнения включват чернодробна енцефалопатия, проявяваща се при 30% от пациентите.
Според преобладаващото мнозинство от авторите, използването на TIPS трябва да се ограничи до случаите на обилно кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с цироза на черния дроб и портална хипертония, която се планира да претърпи трансплантация на черния дроб. Ако има висок риск от чернодробна недостатъчност, по-добре е да се използват ендоскопски методи за лечение на разширени вени.
Хирургично лечение
Примигване на разширени вени на стомаха и хранопровода (операция MD Patizor)
Извършване на горната средна лапаротомия. На предната стена на стомаха по-близо до кардията се поставят найлонови шевове, между които стената на стомаха се прорязва за 10-12 см. Линията на разреза се простира надлъжно от дъното на стомаха към по-малката кривина. След отваряне на лумена на стомаха и всмукване на съдържанието му в лумена на стомаха, се поставя огледало, което повдига горната част на предната стена на стомаха.
Тогава хирургът с пръсти на лявата си ръка изправя лигавицата на по-малката кривина на стомаха по-близо до отвора на хранопровода. Обикновено тази техника прави възможно да се визуализират добре варикозните вени на кардията, оставяйки няколко (обикновено 3-5) ствола в хранопровода. Шиенето на разширени вени започва, като правило, с по-малка изкривяване на стомаха, с най-изразения ствол на отделни прекъснати конци. След това, притягайки лигатурите, вените на хранопровода се зашиват, а шевът се нанася на интервали от 8-10 мм.
След обработка на един барел, те преминават към шевове на друг и т.н. Като правило, възможно е да се мигат вените в хранопровода за 2-4 см над езофагокардиалния възел. Вените на сърдечния отдел също са зашивани с отделни прекъснати конци в "шахматна дъска". По време на мигане иглата трябва да се опита да се извърши под венозния ствол, без да мига през стената на стомаха или хранопровода и да не приспива съседните вени. Ако има увреждане на стената на вената и е започнало кървене, последното се спира чрез многократно мигане.
Като материал за зашиване се препоръчва да се използва дълготраен абсорбиращ материал: викрил, дексон, максон, полисорб, хромов катгут. Не се препоръчва използването на неабсорбиращи се конци: коприна, найлон, пролен и др., Тъй като в областта на лигатурата впоследствие се появява лигатурна ерозия, която може да бъде източник на повтарящо се кървене.
По време на операцията, хранопровода трябва да бъде разположен в хранопровода, за да се контролира стомашната тръба, която е водач, така че да не се зашива хранопровода. След завършване на основния етап на операцията стомашната стена се зашива с двоен шев.
Условията за мигане на вените на хранопровода при преди това оперирани пациенти се влошават. Те имат коремен достъп до сърдечния отдел на стомаха, което е значително затруднено поради силно изразени сраствания и голямо кървене в областта на операцията. Предната стена на стомаха често е здраво споена към предната коремна стена и левия лоб на черния дроб.
В тази ситуация гастротомията може да се извърши през задната стена на стомаха, след отваряне на стомашно-чревния лигамент. Следователно, при преди това многократно оперирани пациенти във връзка с ясно изразен адхезивен процес, тази намеса се извършва от трансторакален достъп.
Гастротомията от гръдния достъп, извършена по 7 - 8-то междуребрено пространство отляво с пресичането на крайречната дъга и последващата диафрагмотомия, благоприятно се различава от гастротомията от коремния достъп, тъй като създава добър преглед на кардията и езофагеално-стомашната връзка и ви позволява да просветлявате варикозните варикозни жлези. вени за 3-5 cm
Операцията е завършена с задължителен дренаж на коремната кухина (с коремен достъп) или плеврален (с трансторакален достъп).
Предоперативна подготовка за операция по планиран начин: корекция на функционални нарушения на черния дроб (при пациенти с ЦП) и лечение на трофични нарушения в лигавицата на хранопровода и стомаха. Ако има рецидив на езофагеално-стомашно кървене при пациенти с HSV и CP групи А и В, въпросът за спешна операция трябва да бъде разрешен в рамките на 12-24 часа.
Спленектомията е показана само за голяма далак, предотвратявайки достъпа до стомаха. Коремният достъп до операцията е оптимален при нелекувани преди това пациенти. При пациенти с HSV и компенсирана CP, преди това многократно оперирани върху коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши PKA, желателно е тази операция да се извърши от трансторакален достъп.
Важен момент при завършването на операцията е адекватният дренаж. В резултат на постоперативни усложнения при пациенти, оперирани по спешни причини, може да се развие асцит-перитонит. Ето защо, антибиотичната терапия трябва да започне в операционната зала.
В стомаха се вкарва назогастрална тръба за въвеждане на хиперосмоларни разтвори, за да се изчистят бързо червата от кръвта, заедно с провеждане на сифонни клизми.
Доста сериозно усложнение след операцията е рецидив на кървене след изригването на лигатури в езофагокардиалния отдел по време на преминаването на хранителния болус. След въвеждането на обтураторната сонда и спирането на кървенето, крайната хемостаза се постига чрез ендоскопски пиърсинг с 0,5% етосклеролов разтвор на мястото на кръвоизлива.
Лечението (вторичното) предотвратяване на рецидиви на кръвоизливи трябва да започне възможно най-скоро, тъй като първият епизод на стомашно-чревно кървене при пациенти с цироза на черния дроб в 60% от случаите е придружен от неговия рецидив.
За тази цел се предписват неселективни бета-блокери (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.), Които могат да намалят риска от рецидив на кървене с 30-40%. Лекарствата се предписват в доза, която намалява пулса в покой с 25%, или при първоначалния нисък пулс, до 55 удара / мин. При наличието на противопоказания, използването на изосорбид мононитрат служи като алтернатива. В тази група пациенти може да се използва карведилол, който е неселективен бета-блокер със значителна анти-алфа-1-адренергична активност. В клинични проучвания е показано, че прилагането на карведилол при пациенти с цироза на черния дроб причинява по-изразено намаляване на порталното налягане.
Незадоволителните резултати от лечението в общите хирургични болници на пациенти с ХП по време на остро кървене от разширени вени (варикозни вени), по наше мнение, до голяма степен се дължат на факта, че програмата за лечение в повечето случаи се основава на погрешни идеи за възможността за постигане на хемостаза, дължаща се на чакаща консервативна терапия.,
Въпреки това, резултатите от използването на консервативни методи на хемостаза в разгара на езофагеално-стомашното кървене далеч не са задоволителни. Леталността достига 65,6%, а в групата, съответстваща на функционалния клас С, тя достига 100%.
По този начин днес е абсолютно ясно, че пациент с ЦП в разгара на кръвоизливи от разширени вени на хранопровода и стомаха не може да се лекува с модел. Нивото на съвременни високотехнологични медицински технологии днес дава възможност да се преразгледат редица концептуални аспекти на традиционната хирургия за портална хипертония и да се преодолее сериозната бариера, която се разви между прогресивното увеличаване на броя на пациентите, умиращи от кървене от вените на хранопровода и стомаха, от една страна, и доминирането на негативни нагласи към хирургично лечение на пациенти с ПГ - от друга.