logo
  1. Основен
  2. Аневризма

Особености на диагностиката и лечението на криоглобулинемичен васкулит

Болестта на криоглобулинемичния васкулит се характеризира с наличието на криоглобулини в кръвния серум и ако те са прекомерни, те се отлагат на стените на кръвоносните съдове. Основният симптом е наличието на обриви по долните крайници, рядко върху корема и седалището. Ако не се лекува, се наблюдава много висока смъртност в резултат на усложнения на сърдечно-съдовата система или възникване на инфекциозен процес.

Етиология и патогенеза

Криоглобулините, имуноглобулинови протеини, които се утаяват, когато температурата падне под 37 градуса, провокират появата на заболяването. Пептидите се появяват в организма, когато се появят патологични състояния. Около 40% от жителите на планетата имат тези компоненти в кръвта в количество по-малко от 0,8 mg / l, а болестта не се среща. Има съществен криоглобулинемичен васкулит, причините за който са неизвестни, и вторичната проява на криоглобулинемия.

Заболяването засяга в повечето случаи женското население, то е много рядко при деца. Бактерии и вируси, влизащи в човешкото тяло, провокират развитието на имунна реакция, която се състои в образуването на протеини на имуноглобулини, които се наричат ​​криоглобулини. Тези съединения се отлагат по стените на капилярите на вътрешните органи, като по този начин провокират тяхното унищожаване. Понякога в плазмата на пациенти, страдащи от васкулит, протеините не се откриват.

Симптоми на криоглобулинемичен васкулит

Проявлението на болестта няма специфична система, всички пациенти изпитват различни симптоми. Въпреки това, триадата на Meltzer почти винаги се развива - болка в ставите, общо неразположение, кожен обрив. Болка се появява във всички стави, дискомфортът се увеличава с хипотермия. В случай на възпаление се наблюдава развитие на артрит. Повърхността на кожата, особено на долните крайници, е покрита с хеморагични обриви. Обривът е трудна за допир формация, която не изчезва при натискане. Причината е кръвоизлив от стените на капилярите в дермата. Когато обривът започне да преминава, той образува пигментни петна, които могат да бъдат придружени от язва или некроза.

Заболяването се характеризира с неизправност на черния дроб, далака, бъбреците, червата и белите дробове. При поражението на дебелото черво и тънките черва, пациентът изпитва дискомфорт в корема. Ако съдовете на черния дроб и далака са повредени, се наблюдава увеличаване на размера на тези органи. Най-опасно е локализацията на заболяването в бъбреците. В същото време се развива злокачествен гломерулонефрит, който провокира бъбречна недостатъчност.

Криоглобулинемията разрушава нервната система, което се изразява в значителна загуба на чувствителност.

Как е диагнозата?

  • Пълна кръвна картина и измерване на СУЕ. Ако има повишение на заболеваемостта.
  • Микроскопия с намазка - за откриване на чужди агенти.
  • Кръвни тестове за биохимия и имунология:
    • криоглобулини;
    • ревматоиден фактор;
    • антитела към вируси на хепатит;
    • повишена активност на чернодробни и бъбречни тестове.
  • Анализ на урината - за откриване на бъбречни проблеми.
  • КТ, ЯМР и рентгенография на гръдния кош;
  • Ултразвук на вътрешните органи;
  • биопсия на бъбреците и кожата на мястото на обрива.
Обратно към съдържанието

Лечение на заболявания

За да бъде ефективна терапията, е необходимо да се елиминира основната причина за заболяването, да се отстранят симптомите и да се предотврати екзацербацията. За лечението се използва плазмафереза. Процедурата се състои в частична смяна на кръвта с 5% разтвор на албумин. Броят на процедурите зависи от тежестта на заболяването, но те се извършват не повече от всеки друг ден и не повече от 3 седмици. Ако плазмаморезата се провали, нанесете двойно филтриране. Лекарствената терапия се предписва в зависимост от етиологията и тежестта на заболяването, както и от органите, включени в процеса. Предписани лекарства "Циклофосфамид", "Метилпреднизолон", "Интерферон" и моноклонални антитела, които намаляват активността на имунната система. Когато се постигне ремисия, се препоръчва да се продължи поддържащата терапия с антивирусни лекарства в продължение на 3-4 месеца.

Какво е криоглобулинемичен васкулит: симптоми, лечение и прогноза

Вид на васкулит, при който малките съдове на тялото, както и гломерулите на бъбреците, са увредени, се нарича лечебен криоглобулинемичен васкулит. Каква е тази патология, какви са нейните симптоми, методи за диагностика, лечение и профилактика? Ще говорим за това и още по-късно в статията.

Основни понятия и причини за развитие

Тежко заболяване, при което се отлагат криоглобулини в малки съдове (капиляри, венули и артерилоли), се нарича официално лекарство като криоглобулинемичен васкулит. Друга характерна черта на патологията е наличието на гореспоменатите криоглобулини в кръвта на пациента.

Опасна болест може да се появи във всяка възраст: заболяването се диагностицира както при много млади хора на възраст от 20 до 30 години, така и при хора на средна и напреднала възраст. Най-често този тип васкулит се диагностицира при жени (1,5–2 пъти по-често, отколкото при мъжете), които са надминали възрастовата оценка от 50 години.

Официалната медицина не знае истинските причини за болестта. Някои експерти твърдят, че този вид васкулит може да възникне, когато някои вируси и бактерии навлязат в човешкото тяло.

Усложнява определението на причините за заболяването е фактът, че в някои случаи заболяването се развива при хора без криоглобулинемични комплекси в кръвта.

симптоми

Заболяването има доста изразени и разнообразни симптоми. Основният симптом на патологията са кожните прояви, наричани от лекарите от тройката Meltzer, която се характеризира с:

Вторични симптоми на патология:

  • общо неразположение;
  • болки в ставите (човек се оплаква от болка не само в големи, но и в малки стави);
  • нарушения на кръвообращението на долните и горните крайници.

Има няколко възможности за развитие на заболяването:

  • В началния етап на развитие на заболяването се наблюдава намаляване на чувствителността на кожата. На кожата се появява обрив под формата на лилаво, което е малък кръвоизлив на повърхността на епидермиса.
  • В 90% от случаите се появява кожен обрив по краката. Той е не само отлично видим с невъоръжено око, но и лесно палпира при палпация. При малък процент от пациентите обривът изчезва с времето и на негово място се образуват кафеникави петна.
  • При по-голямата част от хората, страдащи от криоглобулинемичен васкулит, обривът се превръща в некроза с последващо появяване на кожата на не-заздравяващи язви, както и влошаване на кръвоснабдяването на тъканите. Такъв курс на заболяване представлява най-голямата опасност поради високия риск от развитие на гангрена.

При възпалителния процес могат да участват не само кожата и кръвоносните съдове, но и други органи:

  • артрит се диагностицира при пациенти с възпаление на ставите;
  • с включване във възпалителния процес на белите дробове, има силен задух и кашлица;
  • най-тежките симптоми са характерни за криоглобулинемичния васкулит с участието на бъбреците при възпалителния процес: пациентът може да развие тежка бъбречна недостатъчност;
  • Ако васкулитът засяга кръвоносните съдове на главата, проблеми с речта и моторна парализа могат да се присъединят към общите симптоми на заболяването.

форма

Криоглобулинемичният васкулит се разделя на два основни типа:

  • Съществен криоглобулинемичен васкулит (първичен). Това е самостоятелно развиваща се болест, която се диагностицира изключително рядко (не повече от 10% от пациентите от общия брой), причините не могат да бъдат установени.
  • Криоглобулинемичен васкулит при хепатит С (вторичен). Среща се, когато вирусът на хепатит В е погълнат. Въпреки това, други инфекции, вируси, също могат да провокират развитието на заболяването.

В зависимост от тежестта на курса, криоглобулинемичният васкулит е:

  • Опасно за живота. Характеризира се с наличието в тялото на голям брой язви, поражения на централната нервна система, некроза на тъканите на долните и горните крайници, увреждане на бъбреците.
  • Heavy. Засяга големи области на кожата без язвени поражения.
  • Умерен. Това се случва на фона на умерено пурпурен обрив, тежка миалгия.

диагностика

Диагнозата се основава на:

1. Физически преглед. В повечето случаи първичната диагноза се установява по време на прегледа на пациента, въз основа на анамнеза.

2. Лабораторни изследвания. За да се потвърди поставената диагноза помощни лабораторни диагностични методи, включително имунологични изследвания. Проучването трябва да включва:

  • анализ на хепатит С, както и наличието на други вирусни и инфекциозни лезии;
  • общи и биохимични кръвни тестове;
  • анализ на присъствието и броя на криоглобулините.

За да се определят лезиите на вътрешните органи може допълнително да се извършат спомагателни изследователски методи:

  • Доплеров ултразвук на кръвоносни съдове;
  • Ултразвуково изследване на коремните органи;
  • MRI;
  • компютърна диагностика;
  • Рентгенови лъчи;
  • рентгеново изследване на кръвоносните съдове с контрастни агенти.

лечение

Навременната цялостна диагностика на криоглобулинемичния васкулит, както и навременното лечение, намаляват вероятността от развитие на тежки увреждания на жизненоважни органи и дисфункция на техните функции.

Съществуват различни подходи за лечение на патология, в зависимост от естеството на заболяването, както и от наличните симптоми.

В повечето случаи пациентът се извършва:

  • Лекарствена терапия с глюкокортикоидни хормони. Използва се за намаляване на възпалителния процес, който засяга стените на кръвоносните съдове.
  • Плазмафереза. Използва се за почистване на кръвта.
  • С дълъг и изразен ход на васкулита е показано използването на цитостатици - лекарства, които потискат работата на имунитета.
  • При определяне на хепатит С се предписва терапия за лечение на основното заболяване.
  • За вирусни или инфекциозни лезии с друга природа могат да се използват антибиотици, както и антивирусни лекарства. По време на периода на ремисия, за пациента се избира всеобхватна антивирусна терапия от 2 до 4 месеца.
  • Хирургично лечение. Може да се препоръча в случай на развитие на гангрена на крайниците.

Основната цел на лечението:

  • удължаване на периодите на ремисия;
  • избягвайте обостряния;
  • увеличаване на продължителността и подобряване на качеството на живот на пациента.

Възможни усложнения и превантивни мерки

Криоглобулинемичният васкулит е сериозно заболяване, към което трябва да се подходи много отговорно.

Въпреки факта, че употребата на наркотици и плазмафереза ​​може да предизвика странични ефекти, лечението е необходимо във всеки случай. При липса на адекватна терапия прогнозата за пациента е неблагоприятна - има голяма вероятност за развитие на тежки поражения на бъбреците, черния дроб, белите дробове, централната нервна система и други жизнено важни органи с увреждане на техните функции и последваща смърт.

Към днешна дата няма специфични мерки за превенция на криоглобулинемичен васкулит. За да се намали риска от развитие на заболяването, се препоръчва профилактика на вирусен хепатит С, както и поддържане на здравословен начин на живот.

Криоглобулинемичният васкулит е заболяване, което не само влошава качеството на живота на човека, но и заплашва с тежки усложнения. За да ги избегне и да се предотврати прогресирането на патологията с обостряне на симптомите, се изисква дългосрочно комплексно лечение под наблюдението на лекуващия лекар.

Съществен криоглобулинемичен васкулит

Определение. Съществен криоглобулинемичен васкулит (ECV) е системен негрануломатозен васкулит, свързан с криоглобулинемия, засягащ малки съдове - артериоли, капиляри, венули.

ICD 10: D89.1 - Криоглобулинемия.

Етиология. В типични случаи антигените на вируса на хепатит С или В могат да инициират ЕКВ.

Патогенеза. Под влиянието на етиологичен фактор се образуват криоглобулини. При пациенти с ECV, това е тип 2 смесени криоглобулини. Те са имунни комплекси, състоящи се от моноклонални IgM, действащи като антитяло, и поликлонални IgG, действащи като антиген. Комплементът е конюгиран с имунни комплекси. При свръхохлаждане криоглобулините се фиксират в стената на кръвоносните съдове на микроваскулатурата. Допълнението, което се съдържа в тях, се активира, причинявайки увреждане на съдовата стена, предизвиква образуването на тромби в лумена на засегнатите микросудини. Криоглобулините се фиксират на други места - в синовиалните мембрани на ставата, в бъбречните гломерули, в периневралните структури, причинявайки имуно-възпалителни реакции.

Клинична картина. Болестта е остра, няколко дни след епизода на хипотермия. Изведнъж се наблюдава малка или сливна хеморагична пурпура, често в долните крайници, седалището, долната част на гърба. В същото време пациентите имат мигрираща симетрична полиартралия в малките стави на ръцете, коленните стави. Може би формирането на синдрома на Рейно. Парастезиите и изтръпването на краката могат да се появят като симптоми на периферна невропатия. В някои случаи пациентите страдат от слюноотделяне, поглъщането на суха храна става трудно, а приушните слюнчени жлези се увеличават - синдром на Шйогрен.

В първите дни на заболяването, едновременно с артралгия и пурпура върху кожата, пациентите могат да имат епизоди на изолирана хематурия. През този период хематурията се причинява от възпаление и тромбоза на микросулфите на бъбреците, но не и от гломерулонефрит. Често загрижени за болки в корема без специфично място, поради възпаление и тромбоза на малките мезентериални и чревни съдове. Синдром на коремна болка може да бъде придружен от появата на черни изпражнения, понякога с ивици прясна кръв. Черният дроб обикновено е увеличен, чувствителен към палпация. Това може да е доказателство за наличие на хроничен вирусен хепатит С в пациента.

Понякога хемоптизата се появява в острия период на ECV, по-рядко - белодробен кръвоизлив. Възпаление на стената, тромбоза на коронарните артерии може да предизвика инфаркт на миокарда.

След 2-3 седмици от момента на първите клинични прояви на ECV, гломерулонефритът често възниква поради отлагането на имунни комплекси в бъбречните гломерули на фона на изчезването на кожни, ставни, абдоминални симптоми. Могат да се образуват хематурни, нефротични, хипертонични, смесени клинични варианти на гломерулонефрит.

Диагноза. Пълна кръвна картина: левкоцитоза, тромбоцитопения, повишена ESR.

Анализ на урината: в първите дни на заболяването - хематурия; в късния период - микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.

Биохимичен анализ на кръвта: намалено съдържание на протромбин, повишено съдържание на фибриноген, фибрин, гама глобулин, положителен тест за PSA.

Имунологичен анализ: високо ниво на циркулиращи имунни комплекси, положителна реакция към ревматоиден фактор, признаци на инфекция с хепатит С или B.

Убедителен признак на заболяването е кръвен тест за смесени тип 2 криоглобулини.

Диференциална диагноза. Извършва се предимно с хеморагичен васкулит (алергична пурпура) на Shenlein-Genoch. Клиничната картина на това заболяване в много отношения е подобна на EKV. Разликите са в стойността на хипотермията, преди развитието на симптомите на заболяването, инфекцията с вируса на хепатит С или В, циркулацията на смесени криоглобулини от тип 2 в кръвта и отсъствието на IgA-имунни комплекси в кръвта. Всичко това става в случай на ECV, но не се случва в случай на хеморагичен васкулит на Shenlein-Genoch.

Общ кръвен тест.

Биохимичен анализ на кръв: протромбинов индекс, фибриноген, фибрин, общи протеинови и протеинови фракции, PSA.

Имунологичен анализ: съдържанието на циркулиращите имунни комплекси, съдържанието на криоглобулини и техния състав, тест за ревматоиден фактор, тестове за антитела и антигени на вируси на хепатит С или В.

Изследване на урината.

Лечение. По много начини подобно на лечението на хеморагичен васкулит, Schönlein-Genoch.

Хепарин се инжектира подкожно в горната част на корема 2500-5000 IU 2-4 пъти на ден. По-добре е да се използват лекарства с ниско молекулно тегло хепарин - Fraxiparin, Fragmin. Може да се използват хепариноиди (сулодексид, данапороиден хепариноид).

Нанесете антитромбоцитни средства: ацетилсалицилова киселина (0,075 веднъж дневно вътре сутрин), тиклопидин (0,2-3 пъти дневно вътре), дипиридамол (0,075 - 2-3 пъти дневно), клопидогрел.

За да се инхибира тромбоцитната хиперагрегация, се използват тромбоза на малки съдове, тромбоксан синтетаза и тромбоксанов рецепторен ридрел на рецептора, тромбиновия рецепторен блокер ванипрост, IIb / IIIa рецепторни антагонисти, тирофибан, абсиксимаб. Лекарствата се приемат за 3-4 седмици, а при нефрит - до 6 месеца.

В острия период са показани повтарящи се сеанси на плазмафереза, които елиминират криоглобулините от кръвта.

Преднизолон се предписва на 0,5-0,7 mg на 1 kg маса на пациента на кратки курсове от 5-7 дни с 5-дневни паузи.

При тежки форми на ECV с синдром на Raynaud, Sjogren, преднизон се използва в доза от 1-2 mg / kg дневно в продължение на 2-3 седмици.

В някои случаи се използва появата на бързо прогресивни форми на гломерулонефрит, пулсотерапия с глюкокортикоиди: метилпреднизолон 1000 mg / ден в продължение на три последователни дни, на втория ден циклофосфамид 1000 mg веднъж дневно.

Наличието на инфекция с вируси на хепатит В и / или С е индикация за комбинирано лечение с глюкокортикоиди и антивирусни лекарства (човешки левкоцитен интерферон, левкинферон, рекомбинантен интерферон-интрон).

Прехвърлената ECV противопоказана работа в условия на хипотермия.

Прогноза. Прогнозата е сравнително благоприятна. Прогнозата става по-тежка с образуването на хроничен гломерулонефрит.

Криоглобулинемичен васкулит

Криоглобулинемичен васкулит (пълен криоглобулинемичен синдром) - васкулит, който се развива в резултат на отлагане на криоглобулини в съдове с малък диаметър и се характеризира с присъствието им в кръвния серум.

Криоглобулините са имуноглобулини или техните леки вериги, които се утаяват при температури под 37 ° С и като правило се разтварят при нагряване.

Криоглобулинемията (непълен криоглобулинемичен синдром) е състояние, характеризиращо се с наличието на криоглобулини в кръвния серум. Терминът "непълен криоглобулинемичен синдром" може да се използва и с ясна клинична картина на криоглобулинемичен васкулит в отсъствието на криоглобулинемия. Обратно, криоглобулинемията не винаги води до криоглобулинемичен васкулит.

ICD-10

D89.1 Криоглобулинемия

Пример за формулиране на диагнозата

Криоглобулинемичен васкулит, умерено тежък, с кожни лезии (палпираща пурпура), стави (артралгия), бъбреци (хематурен гломерулонефрит).

епидемиология

Няма данни за честотата на криоглобулинемичния васкулит и неговото разпространение в общата популация. Установено е, че 40% от населението има серумни криоглобулини (при концентрация до 0,8 mg / l). С толкова много криглобулини, като правило, криокритът не е дефиниран.

Разпространението на криоглобулинемичния васкулит сред заразените с вируса на хепатит С също е неизвестно. Изчислено е, че 11-23% от лицата, заразени с вируса на хепатит С, имат признаци, характерни за криоглобулинемичен васкулит.

Заболяването може да се развие във всяка възраст (обикновено от 20 до 70 години). Предполага се, че вероятността от развитие на криоглобулинемичен васкулит се увеличава с остаряването. Жените по-често попадат 1,3–1,5 пъти. Няма данни за етническата чувствителност към развитието на криоглобулинемичен васкулит.

предотвратяване

Не са разработени методи за превенция. Предполага се, че значително намаляване на честотата може да бъде постигнато чрез превенция на вирусен хепатит С.

скрининг

класификация

В зависимост от вида на криоглобулините се различават три вида криоглобулинемия (Таблица 1).

Таблица 1. Класификация на криоглобулинемията от J.-C. Brouet

Тип криоглобулинемия (дял между всички случаи)

I (5–25%)

II (40–60%)

III (40–50%)

Щети, дължащи се на основно заболяване

Криоглобулинемия тип II или тип III често се нарича смесена криоглобулинемия поради наличието на няколко вида имуноглобулини.

Когато се открият олигоклонални IgM и поликлонални IgG, криоглобулинемията се нарича криоглобулинемия от тип II - III.

По етиология се различават:

  • първичен (есенциален) криоглобулинемичен васкулит (по-малко от 10% от случаите);
  • вторичен криоглобулинемичен васкулит:
    • свързан с вируса на хепатит С (80-90%);
    • свързани с други държави (вж. по-долу).

етиология

Причините за първичен криоглобулинемичен васкулит са неизвестни.

Сред всички етиологични фактори на вторичния криоглобулинемичен васкулит, доминира инфекцията с вируса на хепатит С. При пациенти със смесена криоглобулинемия, антитела срещу вируса на хепатит С и РНК на вируса са открити в 90% от случаите.

  • Концентрацията на вирусната РНК в криопреципитата е 10-1000 пъти по-висока, отколкото в серума, докато концентрацията на антивирусни антитела не се различава.
  • IgGs, към които се образуват IgM RF, са насочени срещу протеините на вируса, както на черупката, така и на съставката на ядрото (Е1, Е2, NS3, NS4, NS5).
  • Вирусните протеини се откриват в засегнатите тъкани (кожа и бъбреци).

Трябва да се отбележи, че само 40-55% от заразените с вируса на хепатит С определят криоглобулини. Честотата на криоглобулинемичния васкулит не е точно установена.

Много етиологични агенти могат да причинят криоглобулинемия, но те рядко водят до развитие на криоглобулинемичен васкулит.

  • вируси:
    • вирус на човешка имунна недостатъчност (HIV);
    • вирус на хепатит А;
    • вируса на хепатит В;
    • Вирус Epstein - Barr;
    • цитомегаловирус;
    • парвовирус В19.
  • бактерии:
    • Treponema pallidum;
    • Mycobacterium tuberculosis.
  • гъби:
    • Coccidioides immitis.
  • Най-простият:
    • Toxoplasma gondii;
    • Echinococcus spp.
    • Leishmania spp.;
    • Plasmodium spp.
  • Ревматични заболявания:
    • ревматоиден артрит;
    • системен лупус еритематозус;
    • идиопатични възпалителни миопатии (поли- и дерматомиозит);
    • Болестта на Шегрен.
  • Миело- и лимфопролиферативни заболявания:
    • Болест на Waldenstrom;
    • множествен миелом;
    • хронична лимфоцитна левкемия;
    • В-клетъчна неходжкинова лимфома;
    • плазмоцитом.

патогенеза

Патогенезата на криоглобулинемичния васкулит, свързан с вируса на хепатит С, може да бъде обобщена като следната последователност: взаимодействието между вируса на хепатит С и имунната система (особено В лимфоцити) → поли / олиго / моноклонално активиране на В-лимфоцити → хиперпродукция на имуноглобулини → образуване криопреципитация имунни комплекси + нарушен чернодробен клирънс на имунни комплекси → отлагане на имунни комплекси в тъкани → активиране на комплементната система → причинено от комплемента че натрупването на левкоцити в места, където immunnokompleksnyh депозити → увреждане на тъканите.

Фиг. 1. Патогенеза на криоглобулинемичен васкулит, свързан с вируса на хепатит С

Има много хипотези, обясняващи образуването на криопреципитатни имунни комплекси:

  • взаимодействие на RF и неговата цел;
  • намаляване на броя на имуноглобулиновите сиалови киселини;
  • намаляване на количеството на галактозен Fc фрагмент от имуноглобулини;
  • неспецифично взаимодействие на Fc фрагменти на имуноглобулин;
  • присъствието на N-гликозилиран участък в областта на С-домейните на постоянните области на тежките вериги (СН3) в резултат на соматична мутация по време на имунния отговор;
  • структурни модификации на променливите региони на леките и тежките вериги на имуноглобулините.

Въпреки това, точните причини за увреждане на тъканите все още не са известни.

Клинична картина

Клиничната картина на криоглобулинемичния васкулит може да бъде много разнообразна, няма специфични симптоми. Най-често срещаните са пурпура (повече от 90%), обща слабост (80–90%), артралгия (повече от 70%) (тройка Мелцер, среща се при една трета от пациентите).

Кожни лезии в една или друга форма се откриват при почти всички пациенти с криоглобулинемичен васкулит. Най-често (повече от 90% от случаите) има двустранно палпираща пурпура, патологичната основа на кототерапията е венулит (venul venulitis). Пурпурата обикновено се намира на долните крайници (особено на краката). Purpura има рецидивиращ курс, след премахване има области на хиперпигментация, причинени от otozhenie хемосидерин. Често обривите предхождат парестезията.

Язви на долните крайници (10-30% от пациентите), както и екхимоза, еритемални папули и дермални нодули (20% от случаите) са много по-рядко срещани; куршумите са изключително редки.

Феноменът на Рейно се наблюдава при 20-50% от пациентите с криоглобулинемичен васкулит. Като правило, в такива случаи заболяването е клинично подобно на системен лупус еритематозус или ревматоиден артрит. В патологичния процес могат да се включат пръсти и пръсти, устни, нос, уши.

Увреждане на ставите (артралгия) е един от най-честите симптоми на заболяването (повече от 70% от пациентите). По правило болката се появява в областта на метакарфофаланговата, проксималната интерфалангова, феморална, коленна и глезенна стави. Охлаждането често увеличава артралгия. Неерозивен артрит се развива в около 10% от случаите.

Често се описва поражението на скелетните мускули (миалгия) с криоглобулинемичен васкулит, но няма точна информация. Миозитът е изключително рядък.

Дисталната сензорна полиневропатия най-често се забелязва от различни варианти на увреждане на нервната система. Клинично се определя при 5–45% от пациентите и при използване на електромиографско изследване и определяне на скоростта на възбуждане по нерва, при 70–80% от пациентите. По правило лезията е симетрична.

Комбинираната сензомоторна невропатия, множествен мононеврит е рядка проява на криоглобулинемичен васкулит. Възможно е (но изключително рядко) да се развие мозъчен ангиит със симптоми на преходна дизартрия, хемоплегия.

Поражението на белите дробове (до 40-50% от пациентите) в повечето случаи не е клинично изразено. По-често се наблюдава диспнея, по-рядко - кашлица и плеврит. Описани са казуистични случаи на белодробен кръвоизлив.

При смесена криоглобулинемия бъбреците участват в патологичния процес в приблизително 20-25% от случаите, но при криоглобулинемия от тип II честотата на техните лезии нараства до 35–60%. Криоглобулинемичен гломерулонефрит се открива почти изцяло с криоглобулинемия от тип II. Клинично, увреждане на бъбреците обикновено се проявява артериална хипертония, обикновено развиваща се вече при наличието на осезаема пурпура. Най-честият пикочен синдром (поднефротична протеинурия и / или хематурия), много по-малко - нефротични и нефротични синдроми, остра бъбречна недостатъчност.

Поражението на стомашно-чревния тракт се изразява по-често в абдоминалгия (до 20% от случаите), свързана с васкулит на мезентериалните съдове. Често се забелязва увреждане на черния дроб: синдром на цитолиза (25-40% от случаите) и / или хепатомегалия (20-30% от случаите), обикновено свързани с инфекция с вируса на хепатит C. В 30-40% от случаите са засегнати слюнчените жлези и се развива синдром на Sjogren. Отсъствието на анти-SSA и анти-SSB антитела.

Спленомегалията се наблюдава при 30% от пациентите, лимфаденопатия при 20%; Предполага се, че такива промени са свързани с персистирането на вируса на хепатит С.

Изключително рядко се развива вторичен темпорален артерит в резултат на участието на съдове със среден калибър в патологичния процес, както и синдром, подобен на нодуларния полиартериит.

диагностика

Диагнозата на криоглобулинемичния васкулит се основава на оценката на клиничната картина на заболяването и се потвърждава от определянето на криоглобулини в серума и при морфологичното изследване на биопсични материали.

История и физически преглед

При събиране на анамнеза и физически преглед трябва да се обърне специално внимание на клиничните симптоми, описани по-горе в раздел “Клинична картина”.

Важно е да се установи наличието на рискови фактори за инфекция с вируса на хепатит С:

  • интравенозна употреба на наркотици;
  • контакт с кръвта и / или неговите продукти (донори и реципиенти, пациенти и медицински персонал в отделенията по хирургия, хематология и хемодиализа).

Лабораторни изследвания

  • Като цяло, анализът на кръвта при много пациенти с дългосрочен настоящ криоглобулинемичен васкулит се характеризира с нормоцитна нормохромна анемия. Често, когато се използват автоматични устройства за преброяване на кръвни клетки, се срещат всички левкоцитози и псевдотромбоцитози. Това се дължи на факта, че криоглобулините образуват големи утайки, фалшиво регистрирани като левкоцити и тромбоцити. Микроскопията на цитонамазка в кръвта понякога разкрива множество включвания в неутрофили, състоящи се от криоглобулини.
  • Най-често диагнозата на криоглобулинемичния васкулит се потвърждава или отхвърля чрез резултати от биохимични и имунологични кръвни тестове. Възможни са следните промени:
    • криоглобулини - почти 100%;
    • RF - почти 100%;
    • антитела към вируса на хепатит С - 90%;
    • намаляване на активността на комплемента (СН50, С4) - 90%
    • РНК на вируса на хепатит С - 85%;
    • анти-HBите антитела - 40%;
    • повишена активност на ALT, AST - 25–40%;
    • антитела към гладките мускули - 20-25%;
    • ANF ​​- 20%;
    • антифосфолипидни антитела - 5–20%;
    • антитела към тиреоидни антигени - 10%;
    • антимитохондриални антитела - 0–10%;
    • антитела към чернодробно-бъбречни микрозоми тип 1 - 5%;
    • антитела към цитоплазмата на неутрофилите - по-малко от 5%.
  • Промените в анализа на урината обикновено потвърждават участието на бъбреците в патологичния процес. По-често се срещат субнефротична протеинурия и еритроцитурия, но е възможна и нефротична протеинурия.

При определяне на присъствието и съдържанието на криоглобулини е необходимо стриктно да се спазват условията за вземане на кръвни проби (най-малко 10 ml венозна кръв в епруветка, загрята до 37 ° C) и формулировка (серумът трябва да бъде при 4 ° C в продължение на 7 дни), в противен случай неговата диагностична стойност е значително намалена,

Отсъствието на криоглобулини с типична клинична картина изисква повторно определяне (поне 3 пъти), ако криоглобулините не са определени, е необходимо да се изключи криофибриногенемия.

Инструментални изследвания

  • При съмнение за белодробен кръвоизлив се използва рентгеново изследване и КТ на гръдния кош.
  • Ултразвукът често се използва за оценка на структурни промени в черния дроб при криоглобулинемичен васкулит, свързан с инфекция с вируса на хепатит С.
  • Биопсията на кожата и бъбреците често потвърждава диагнозата.

Диференциална диагностика

  • Всички пациенти с фебрилна треска и криоглобулинемични симптоми трябва да изключват инфекциозен ендокардит.
  • При пациенти с ANF и криоглобулини се изключва системен лупус еритематозус.
  • С участието на среднокалибрени съдове в патологичния процес клиничната картина на заболяването и дори лабораторните промени могат да бъдат сходни с полиартерийния нодоза, което изисква неговото изключване.

Клиничен подход към пациент със съмнение за криоглобулинемичен васкулит

Потвърждението или изключването на криоглобулинемичния васкулит изисква извършването на следните проучвания:

  • определяне на серумните криоглобулини;
  • определяне на антитела срещу вируса на хепатит С и вирусна РНК, установяване на етиологията на смесена криоглобулинемия в 90% от случаите (най-чувствителният метод за определяне на вируса на хепатит С при пациент с криоглобулинемичен васкулит е PCR за вирусна РНК в криопреципитат; ;
  • определяне на комплементната активност на С4 и СН50;
  • RF изследването позволява да се диференцират криоглобулинемия тип I от криоглобулинемия тип II и тип III (смесена криоглобулинемия).

Показания за консултиране с други специалисти

  • Ревматолог - наличието на всякакви клинични прояви, позволяващи да се подозира системен васкулит.
  • Дерматолог - кожни лезии.
  • Невропатолог - неврологични симптоми.
  • Нефролог - увреждане на бъбреците.
  • Инфекциозното заболяване е носител на вируси на хепатит В и С.

лечение

Цели на лечението

  • Повишено дълголетие.
  • Подобряване на качеството на живот.
  • Постигане на ремисия.
  • Намаляване на риска от екзацербации.
  • Предотвратяване на необратими увреждания на жизненоважни органи.

Показания за хоспитализация

  • Уточняване на диагнозата, оценка на прогнозата и избор на лечение.
  • Обостряне на заболяването.
  • Развитието на усложнения.

Нелекарствено лечение

Плазмаферезата е необходим елемент при лечението на криоглобулинемичен васкулит с много висока степен на активност. Най-често срещаната схема включва подмяна на до 3 литра плазма три пъти седмично в продължение на 2-3 седмици. 5% разтвор на нагрят албумин се използва като заместващ разтвор. Все още няма оптимален метод за оценка на ефективността на плазмоферезата. Намаляването на криокрита по време на плазмоферезата не винаги корелира с намаляване на клиничната картина, поради което е необходимо да се вземе предвид промяната в клиничните симптоми. Кожните лезии са най-бързи при плазмафереза, полиневропатията е резистентна към такава терапия.

Алтернатива на плазмоферезата може да бъде двойна филтрация, криофилтрация.

Медикаментозно лечение

Подходът за лечение на криоглобулинемичен васкулит зависи от активността на заболяването и наличието на животозастрашаващо или значително влошаващо качеството на усложненията на пациента.

За съжаление, общоприетата система за оценка на тежестта на заболяването при пациенти с криоглобулинемичен васкулит не е разработена.

Опасен за живота курс

Тази група включва пациенти с бързо прогресиращ гломерулонефрит; Васкулит на ЦНС, мезетични съдове; големи язви, устойчиви на терапия; некроза на върха на пръстите.

Препоръчителна терапевтична схема:

1. Циклофосфамид в рамките на 2 mg / kg × ден.

2. Метилпреднизолон интравенозно 500–1000 mg / ден в продължение на 3 дни с преминаване към прием вътре.

3. Плазмафереза ​​- 3 литра плазма три пъти седмично в продължение на 2-3 седмици.

Тежък ток

Тази група включва пациенти с нефротичен синдром, тежка полиневропатия и не-язвени кожни лезии.

Препоръчителна терапевтична схема:

1. Циклофосфамид интравенозно 0.5-1.0 g / m 3 на всеки 3 седмици.

2. Метилпреднизолон интравенозно 500–1000 mg / ден в продължение на 3 дни с преминаване към прием вътре.

Курс на умерена тежест

Тази група включва пациенти с уринарен синдром, палпирал с пурпура, субклинична или лека полиневропатия, артралгия, миалгия.

Препоръчителна терапевтична схема:

1. Интерферон алфа-2 до 3 милиона IU 3 пъти седмично.

2. Метилпреднизолон 5–7,5 mg на дни, когато няма прием на интерферон алфа-2.

Поддържаща антивирусна терапия

След постигане на ремисия всички пациенти трябва да имат комбинирана антивирусна терапия с интерферон алфа-2 и рибавирин.
При отсъствие на бъбречна недостатъчност се предпочита пегинтерферон алфа-2а или пегинтерферон алфа-2b. Ако СГФ е под 50 ml / min, рибавирин не трябва да се прилага.

Продължителността на антивирусната терапия обикновено е от 2 до 4 месеца.

Трябва да се помни, че интерферон алфа-2 може да предизвика обостряне както на невропатията, така и на гломерулонефрита, следователно, ако има релевантни симптоми, трябва да се предписва с особено внимание.

Устойчив ток

Неотдавна започнаха да се използват моноклонални антитела към CD20 рецептори при лечението на случаи на криоглобулинемичен васкулит, които са резистентни на стандартно лечение (лекарството получава името "ритуксимаб"). Ритуксимаб е химерно моноклонално антитяло, състоящо се от вариабилна област на миши имуноглобулин с антигенна специфичност за В-лимфоцитен CD20 рецептор и постоянен регион на човешки имуноглобулин. Механизмът на имуносупресивния ефект на лекарството е свързан с неговата способност да се свързва с В-лимфоцитен CD20 антиген, експресиран от тях на различни етапи на диференциация. В резултат, В-клетките, участващи в индуцирането на автоимунен отговор, се унищожават. Необходими са обаче допълнителни изследвания, за да се определи окончателно ефикасността и безопасността на ритуксимаб.

Оценка на ефективността на лечението

Ефективността на терапията се доказва от:

  • подобряване на общото състояние на пациента;
  • намаляване на тежестта на клиничните прояви на заболяването;
  • нормализиране на индикаторите на острата фаза (предимно ESR, CRP);
  • нормализиране или стабилизиране на бъбречната функция (концентрация на креатинин, GFR).

Вирусологичната ремисия се оценява от:

  • изчезване на вируса на хепатит С от серума

Усложнения и странични ефекти от лечението

  • Глюкокортикоидите и циклофосфамидът допринасят за повишена репликация на вируса на хепатит С, могат да причинят хронична инфекция с развитието на прогресивно увреждане на черния дроб.
  • Високите дози глюкокортикоиди имат тромбогенен ефект, провокиращ развитието на остри съдови инциденти. Това също допринася за неадекватния контрол на обема на циркулиращата кръв с развитието на хиповолемия и хемоконцентрация по време на сеансите на плазмения обмен.
  • Множествените трансфузии на донорната плазма след сеансите на плазмоферезата увеличават риска от коинфекция с други вируси, включително вируса на хепатит В.

Хирургично лечение

Хирургичната интервенция е необходима при развитието на усложнения от васкулит (периферна гангрена, тежки улцерозни лезии и др.).

Показания за консултиране с други специалисти

  • Ревматолог - интензивно лечение, всяка промяна в лечението.
  • Дерматолог - появата или влошаването на кожните прояви.
  • Невропатологът - липса на ефект на лечение на неврологични прояви или развитие на нови.
  • Нефролог - липсата на динамика на бъбречния синдром, влошаване на бъбречната функция.
  • Инфекционисти и фтизиатрици - носители на вируси на хепатит В и С, координация на режима на антивирусна терапия, развитие на опортюнистични инфекции, туберкулоза.

Приблизителни срокове за временна нетрудоспособност

30–90 дни (в зависимост от тежестта на заболяването).

По-нататъшно управление

Агресивността на лечението изисква редовно планирано хоспитализация в съответствие с индивидуална програма за лечение. В интервалите между хоспитализации трябва да се извърши клиничен и лабораторен мониторинг, включително клинични изследвания на кръвта и урината, биохимични кръвни тестове (включително определяне на активността на АЛАТ, АСТ, концентрация на креатинин). Влошаването на състоянието на пациента (клинични или лабораторно-инструментални данни) е възможна основа за непланирана хоспитализация.

Информация за пациента

  • Криоглобулинемичният васкулит е сериозно заболяване, което изисква активна, продължителна и персистираща терапия, често с използване на глюкокортикоиди и цитостатици.
  • Ако не се лекува, прогнозата е лоша.
  • Лечението значително подобрява прогнозата, но е свързано с риска от нежелани реакции.
  • Необходимо е внимателно и редовно клинично и лабораторно проследяване, за да се гарантира мониторинга на ефективността и безопасността на лечението.
  • Ако промените състоянието си поради влошаване на предишни симптоми или ако се появят нови симптоми на заболяването, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

перспектива

При липса на лечение прогнозата е лоша. При провеждане на комбинирана терапия 10-годишната преживяемост от началото на първите симптоми е 70%.

Основни причини за смъртта

  • Инфекциозни болести.
  • Сърдечно-съдови усложнения.

Списък на препоръчаната литература

1. Семенкова Е.Н. Системен некротизиращ васкулит. - М.: Руски доктор, 2001. - 96 с.

2. Cacoub P., Costedoat-Chalumeau N., Lidove O., Alric L. Cryoglobulinemia vasculitis. Текущо мнение в ревматологията. - 2002. - том. 14. - № 1. - С. 29–35. (PMID: 11790993)

3. Ferri C., Zignego A.L., Pileri S.A. Криоглобулини. // Вестник клинична патология. - 2002. - том. 55. - № 1. - С. 4–13. (PMID: 11825916)

4. Lamprecht P., Gause A., Gross W.L. Криоглобулинемичен васкулит. // Артрит и ревматизъм. - 1999. - том. 42. - № 12. - С. 2507-2516. (PMID: 10615995)

Автор: Смитиенко И.О.

Последна актуализация: 4 февруари 2007 г.

Дата на създаване на документа: 20 януари 2005 г.

Криоглобулинемичен васкулит

CRYOGLOBULINEMIC VASKULIT Текст на научна статия по специалността "Медицина и здравеопазване"

Създадени са Robopeds с променлива твърдост

Изследователите от Техническия университет в Берлин са разработили задвижващ механизъм с променлива твърдост. Резултатите от работата бяха демонстрирани на конференцията на ICRA 2015, текстът на доклада беше публикуван на уебсайта на университета.

Мекотата на пържолата се научи да определя с помощта на рентгенови лъчи

Учени от норвежката частна изследователска организация SINTEF са създали технология за тестване на качеството на суровото месо с помощта на слаби рентгенови лъчи. Прессъобщението на новата техника е публикувано на gemini.no.

Ръководството на мисията реши да разположи сателита LightSail в два етапа. Страничните панели с фотоклетки ще бъдат отворени в сряда, а изпращането на командата за разкриване на платно е насрочено за петък.

Криоглобулинемичен васкулит - в основата на заболяването е нарушен имунитет

21 декември 2012 г.

Криоглобулинемичен васкулит Васкулит - когато кръвоносните съдове отказват да работят - това е един от най-неизследваните видове васкулит, който се характеризира с тежък прогресивен курс. Основното при това заболяване е навременното му откриване и адекватно лечение. Васкулит изисква сериозно отношение, преди всичко от самия пациент, който трябва стриктно да следва всички предписания на лекаря.

Какво е криоглобулинемичен васкулит и причините за неговото развитие

Това е заболяване, при което в кръвта се появяват специални протеини криоглобулини - имуноглобулини, които се утаяват при температури под 37 ° С и като правило се разтварят при нагряване. В резултат на реакцията на утаяване, криоглобулините се отлагат по стените на капилярите, като ги унищожават. Утаяването на имунологична реакция е взаимодействието между антигена и антитялото с образуването на неразтворими имунни комплекси.

Антителата в организма се произвеждат от чужди агенти (например инфекциозни агенти, чужди протеини и т.н.), които се наричат ​​антигени. Обикновено, антиген-антитяло комплекси се елиминират от тялото, без да причиняват увреждане. При криоглобулинемичен васкулит те причиняват увреждане на капилярите в различни органи и тъкани.

Антигените за това заболяване могат да бъдат различни вируси и бактерии, но в повечето случаи това е вирусът на хепатит С или протеини, които са част от неговото ядро. Защо това се случва е неизвестно. Освен това, беше установено, че криоглобулините в малки количества присъстват в кръвта на много хора, без да причиняват васкулит. Обратно, признаци на криоглобулинемичен васкулит могат да се появят без наличието на съответни комплекси в кръвта. Това прави болестта още по-загадъчна.

HCV-свързан криоглобулинемичен васкулит с тежко бъбречно увреждане и развитие на В-клетъчен лимфом. Съвременни възможности за промяна на прогнозата при използване на моноклонални антитела към CD20 и антивирусна терапия

NA Мухин, Л.В. Козловская, Л.Ю. Милованов, С.В. Tegay, N.B. Гордовская, Т.М. Игнатов, И.С. Kudlinsky

ГОУ ВПО “Първо МГМУ тях. IM Сеченов ”Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия, Московски държавен научно-изследователски институт по ревматология, Руска медицинска академия, Москва

Пример за конкретен пациент обсъжда увреждане на бъбреците при свързана с HCV криоглобулинемия, развитие на В-клетъчен лимфом, текущи възможности на антивирусна терапия и лечение с моноклонални антитела към CD20.

Е Kudlinsky. Пациентът е на 48 години, пенсионер, военнослужещ в миналото (фиг. 1).

През 2001 г. той отбелязва появата на повтарящ се хеморагичен обрив по кожата на краката, която се увеличава след тренировка, хипотермия, спонтанно регресирана, оставяйки след себе си упорита хиперпигментация на кожата. През следващите 6 години се наблюдава от дерматолог - локално лечение с различни мазила без ефект.

През лятото на 2007 г., при рутинен скрининг, за първи път се открива HCVAb, при PCR, HCVRNA, генотип 1c, висок вирусен товар (1.3 × 106 копия / ml), се подозира вирусно увреждане на черния дроб. През септември 2007 г. той за първи път е хоспитализиран в клиниката при тях. EM Tareeva. По време на изследването, умерено повишаване на AST и ALT, високо ниво на CRP и ревматоиден фактор, криоглобулини са открити за първи път, неоткриваем размер на комплемента, минимална протеинурия. Диагностициран с хроничен хепатит С със системни прояви (криоглобулинемичен васкулит с увреждане на кожата и бъбреците). Започна комбинация от антивирусна терапия (PVT) с пегилиран интерферон α2b и рибавирин, след 12 седмици на лечение, като е получен ранен вирусологичен отговор - изчезване на серумния HCVRNA. Динамиката на криоглобулинемията не е проследена.

Впоследствие, комбинираният HTP е продължен, но пегилираният интерферон α2b е заменен с краткотраен реаферон съгласно схемата 3 милиона IU h / d, рибавирин остава в същата доза. Поносимостта на терапията е задоволителна, отбелязва се постепенна нормализация на нивото на чернодробните ензими, не се появяват нови елементи на обрива. Серумната HCVRNA не е открита здраво по време на целия период на лечение, лечението е завършено през август 2008 г.

През септември 2008 г. пациентът е бил в автомобилна катастрофа, хоспитализиран на мястото на пребиваване поради затворена черепно-мозъчна травма, пневмоторакс, увреждане на левия бъбрек. По време на престоя в болницата бе отбелязано умерено нарастване на чернодробните ензими и повторното откриване на вируса на хепатит С, което до декември 2008 г. беше 2,6 х 106 копия / ml. HTP не се подновява.

Постепенно започва да нараства слабост, бърза умора, периодично се забелязват субфебрилни състояния, пресни хеморагични обриви по кожата на краката, а вечер - подуване на краката. През лятото на 2009 г., след хипотермия, влошаване на състоянието, когато температурата се покачи до 38 ° С, суха кашлица. Диагностицирана е двустранна полисегментарна пневмония, двустранна хидроторакс. С хоспитализация, увеличение на протеинурия до 2 г / ден, еритроцитурия. Прегледът на мястото на пребиваване показва увеличение на нивото на креатинина до 1,6 mg / dl и отново се откриват криоглобулини. Що се отнася до пневмонията, антибактериалната терапия е проведена с положителна рентгенова динамика, обаче, тежка слабост, ниска температура, недостиг на въздух, периферен оток на краката и краката и повишено кръвно налягане. Обривите по кожата на краката и краката бяха значително увеличени и местата на язви се появиха на десния крак. Състоянието се разглежда като обостряне на свързания с HCV криоглобулинемичен васкулит с увреждане на кожата и бъбреците. От септември 2009 г. PZ се предписва в доза от 20 mg / ден, която пациентът приема за 2 седмици с известен положителен ефект - телесната температура се нормализира.

Фигура 1. История на анамнезата на пациента Б. 48 години, строител.

През септември 2009 г. беше хоспитализиран в клиниката при тях. EM Tareeva. При приемане, състоянието е тежко: задух, изразени кожни промени с язви на краката, масивно подуване на крайниците, кръвно налягане до 200 и 120 mm Hg. Чл. разкрива намаляване на чувствителността и парестезията на дисталните ръце и крака. С аускултация на белодробния крепитус в долните участъци. Увеличаване на протеинурията до нефротично ниво, отбелязано еритроцитурия, намаление в

гломерулна филтрация и повишен креатинин. Имуносупресивната терапия е подсилена чрез „пулсова” терапия с общо 1500 mg PZ и увеличение на пероралната доза PZ до 60 mg / ден. В резултат на това началото на епителизацията на язви, намаляване на тежестта на хеморагични обриви. Но масови периферни отоци, хипертония, нефротични и остри нефритични синдроми продължават.

КТ на белите дробове разкрива интерстициални промени, симптом на замръзнало стъкло, разглеждан като признаци на фиброзиращ алвеолит. Криоглобулините и нулевото ниво на комплемента продължават да се откриват при електрофореза на протеините на серума за първи път се открива М-градиентът. В тази връзка пациентът е консултиран и допълнително проучен в Държавния изследователски център на Руската академия на медицинските науки. При изследването на трепанобиоптата на костния мозък се открива фокална зряла клетъчно-клетъчна пролиферация на В-лимфоцити, клонирана в κ-веригата на IgM, CD19 +, CD20 +, CD22 +. Имунохимично е открит парапротеин М-к в кръвта и белтък-Джоунс κ-тип протеин е открит в урината. Тези промени предполагат, че пациентът има моноклонална лимфопролиферация. Проведено е контролно изследване на костния мозък, открито инхибитор на апоптоза bcl2, B-клетъчен лимфом от клетките на маргиналната зона.

Клиничната диагноза на хроничен хепатит С генотип 1Ь, ниска степен на активност със системни прояви: cryoglobulinaemic васкулит бъбречно заболяване (нефритни и ostronefritichesky синдроми), белия дроб (фиброзен алвеолит), кожа (некротизиращ васкулит), периферната нервна система (сензорна полиневропатия) развитието на В-клетъчна неходжкинова лимфома (НХЛ) от клетките на маргиналната зона с парапротеинова секреция и парапротеинурия.

Като се вземат предвид откритите В-лимфоми от клетките на маргиналната зона, торпидния ход на нефротичния синдром и развитието на инфекциозни усложнения (повторна пневмония) по време на стероидната терапия, беше решено да се прилагат антиС20 моноклонални антитела - ритуксимаб - след

дозата на PZ до 20 mg / ден. Проведени 2 в / при въвеждане на ритуксимаб 500 mg на интервали от седмица, а след това един месец по-късно още един. В резултат на това, дефектите на язва-некротична кожа бяха напълно епителизирани, подуването изчезна, кръвното налягане се нормализира, PU намаля до 3 g / ден и серумните нива на протеина се повишиха.

От януари 2010 г., след пълното премахване на ЗЗ, започна антивирусна терапия с пегилиран интерферон α2α 180 μg на седмица и рибавирин 1000 mg / ден. След 12 седмици е получен ранен отговор, но анемията се развива с понижаване на нивото на хемоглобина до 63 g / l, което се свързва с терапията с рибавирин.

Дозата на рибавирин е намалена до 800, след това до 400 mg, и е записан рекорд от 10 000 U / седмица с положителна динамика от страна на червените кръвни клетки. В резултат на това отново бе повдигнат

Дозата на рибавирин е до 800 mg / ден. При повтаряне на трепанобиопсията не са открити признаци на прогресиране на лимфома, освен това е отбелязано намаляване на нивото на парапротеин, намаляване и след това изчезване на криоглобулини.

На 48-та седмица на HTP, все още се посочва авиремията, постигната след 12-та седмица на HTP, протеинурията е 0.76 g / ден, еритроцитурията изчезва, кръвното налягане и креатининемията се нормализират; подчертано повишаване на хемолитичната активност на комплемента. Освен това се наблюдава намаляване на нивото на моноклоналната гаммопатия.

Така, при пациент с хроничен хепатит С, заболяването проявява васкуларна пурпура, 6 години след това са открити маркери на HCV инфекция, високи нива на криоглобулинемия, нулев комплемент и клинични признаци на бъбречно увреждане. Задържа антивирусна

терапия позволява авиремията и изчезването на клинични признаци на криоглобулинемичен васкулит. Новото обостряне на криоглобулинемичния васкулит, възникнало на фона на рецидив на вирусна инфекция (след автомобилна катастрофа), се характеризира с рецидив на криоглобулинемичен васкулит с развитие на язвено-некротичен ангиит, полиневропатия, фиброзен алвеолит и тежко обостряне на гломерулонефрита.

остри нефритични синдроми, висока АН и бъбречна недостатъчност), както и развитието на В-клетъчен НХЛ. Активното лечение с преднизолон, ритуксимаб и последващия HTP (за 48 седмици) води до ремисия на всички прояви на криоглобулинемичен васкулит на заден план.

NA Мухин. Представеното клинично наблюдение отново подчертава спешността на проблема със смесения KG, свързан с HCV инфекцията. На първо място, бих искал да обсъдя механизмите на развитие на криоглобулинемичен васкулит, да очертае обхвата на свързаните клинични симптоми,

ролята на вируса на лимфотропния хепатит в генезиса им.

SY Milovanova. Криоглобулинемия (CG), описана в началото на XX век. характеризиращ се с присъствието в серума на един или повече имуноглобулини, обратимо утаяване при температури под 37 ° С.

Терминът "криоглобулини" е предложен през 1948 г. от Lerner and Watson, които са в състояние да докажат, че феноменът на валежите при ниска температура зависи от глобулините.

Клиничното значение на CG за първи път е отбелязано от M. Meltzer, който през 1966 г. описва „съществена” смесена криоглобулинемия, която включва имуноглобулини с различни изотипове, която е свързана с три клинични симптоми - пурпура, артралгия и слабост, които впоследствие са били класифицирани.

През 1974 г. J.C. Brout et al. класифицират криоглобулинемията на три вида в зависимост от компонентите на криопреципитата. Според тази класификация, типове II и III принадлежат към смесения KG и се състоят от моноклонално IgMκ (тип II) или поликлонален IgM (тип III) с свойствата на ревматоиден фактор (RF) и антиген - обикновено поликлонален IgG.

През 1974 г. J.C. Brout et al. класифицират криоглобулинемията на три вида в зависимост от компонентите на криопреципитата. Според тази класификация, типове II и III принадлежат към смесения KG и се състоят от моноклонално IgMκ (тип II) или поликлонален IgM (тип III) с свойствата на ревматоиден фактор (RF) и антиген - обикновено поликлонален IgG.

Веднага след идентифицирането на HCV през 1989 г., се отбелязва връзката между смесената CG и HCV инфекция, което води до нова вълна на интерес към CG проблема и води до драматични промени в неговото проучване. Понастоящем смесен CG тип II се счита за специфичен

хронична HCV инфекция, както е видно от откриването на HCV инфекция при 80-95% от пациентите със смесен KG (основно тип II), откриването на криоглобулини в серума и криопреципитата при около половината от пациентите с ХГС и концентрацията на HCV РНК в криопреципитатите е десетки. концентрация в серума. Доказано участие на HCV в образуването на имунни комплекси (анти HCVIgG - IgMκ-RF) и откриване на вирусни антигени и HCV РНК чрез in situ хибридизация в увредени тъкани [9, 13].

Проведохме изследване на честотата на смесената CG в група от 130 пациенти от хепатологичния отдел с установена диагноза хроничен хепатит C (CHC): CG се открива в серум при 37% от пациентите [5]. Получените от нас данни не се различават практически от тези в литературата: честотата на СКГ сред лицата, заразени с HCV в Европа, се оценява от 34% в Италия до 54% ​​във Франция [13].

В патогенезата на свързания с HCV KG, лимфотропното състояние на HCV с преобладаващо участие на B-лимфоцити е от решаващо значение. Резултатът от взаимодействието на вирусни антигени със специфични рецептори на повърхността на В-лимфоцити (установено е взаимодействието на HCV Е2 с CD81 В-лимфоцити) е поли / олиго / моноклонална пролиферация на В-лимфоцити с повишено производство на широк спектър от автоантитела и образуването на имунни комплекси, включително смесени криоглобулини, които създават субстрат на имунопатологични реакции, които са в основата на клиничните прояви на CG. При някои пациенти дългосрочното активиране на В-лимфоцити с натрупването на генетични мутации води до развитие на злокачествена пролиферация на В-клетки [9,

Клиничните симптоми се развиват при 30% от пациентите с HCV-свързан смесен KG, които се основават на криоглобулинемичен имунен комплекс левкоцитопластичен васкулит с първично увреждане на малки съдове. Патогенезата на криоглобулинемичния васкулит се изследва най-добре с дермален васкулит като пример: имунни комплекси в съдовете на кожата се образуват in situ от HCV антигени (ядро, Е2), IgG (анти HCV) и моноклонално IgMk-RF. Активирането на C1q комплемента води до специфичното свързване на мултимолекулен комплекс с ендотелни клетки чрез рецептори към C1q и развитието на възпаление, включващо левкоцити (левкоцитопластичен васкулит). Кожен васкулит (васкуларна пурпура), включване на ставите

(артралгия, артрит), включително като част от класическата триада на Meltzer (пурпура, артралгия и слабост), са най-честите прояви на KG-васкулит; освен това има поражение

слюнчените жлези, периферната нервна система (сетивна или сензорно-моторна полиневропатия), бъбреците (криоглобулинемичен мезангиокапиларен гломерулонефрит). По-рядко

се развива белодробен васкулит (или, както при пациента наблюдаваме, фиброзиращ алвеолит), участват съдове на стомашно-чревния тракт, мозък, коронарни съдове [1, 3, 7, 13, 24] (фиг. 2).

Системните прояви, свързани със смесената KG и HCV инфекция, могат да станат от първостепенно значение в клиничната картина на заболяването и, предизвиквайки ревматологични, хематологични, дерматологични и други маски, са причина за късното му разпознаване. При пациента, който обсъждаме, болестта дебютира с пурпура на кожата, за която тя дълго време е била наблюдавана от дерматолог, връзката с вируса на хепатит С е установена едва след 6

години. Purpura имаше повтарящ се характер, екзацербациите му съвпаднаха с рецидив на HCV инфекция. Последното обостряне се характеризира с тежки язвено-некротични увреждания на кожата - обширни язвени дефекти в двата крайника. След „пулсова” терапия с преднизон

началото на епителизацията на язви, но бързо и окончателно епителизиране настъпва след добавянето на ритуксимаб.

При пациенти с HCV инфекция без CG е възможно и развитие на системни прояви, но спектърът и честотата на тези прояви е значително по-висока при пациенти с CG, отколкото без CG (фиг. 2). Пациентите с CG се характеризират със значително по-висока честота на имунни нарушения - висока RF активност (84,4 спрямо 24,2%), намаление на комплементната хемолитична активност (92,2 спрямо 29%), повишени нива на имуноглобулин M (68,8). срещу 20.9%). Трябва да се отбележи, че тежките системни прояви на CG, свързани с HCV инфекция (криоглобулинемичен мезангиокапиларен гломерулонефрит, развитие на B-NHL) могат да определят прогнозата, която оправдава използването на антивирусна терапия на по-ранни етапи, включително дори преди развитието на клинични прояви на васкулит.,

NA Мухин. Най-прогностичната сериозна клинична проява на криоглобулинемичен васкулит и HCV инфекция е, както е добре известно, увреждане на бъбреците, предимно криоглобулинемичен MCCH. Какви други хистологични типове на GN са описани във връзка с HCV инфекцията и CG и каква е характеристиката на хода на криоглобулинемичния HCV-свързан мезангиокапилар GN?

NB Gordovskaya. Наистина, сред широката гама от системни прояви на хронична HCV инфекция, увреждането на бъбреците често определя прогнозата [2, 4, 5, 13, 24].

Във връзка с хепатит С вирусна инфекция е описано няколко хистологични типове GN (виж таблицата). И cryoglobulinaemic nekrioglobulinemichesky мезангиокапилярен GN (microhenry) или на чужд терминология, мембранопролиферативен GN, дифузно плеврално proliferativno- GN, мембранозен GN (MGN). Има отделни наблюдения на лица, заразени с вируса на хепатит С, нефрит с минимални промени, фокален сегментен гломерусклероза (FSGS), IgA нефропатия и по-редки видове (фибриларна GN, имуно-тактоид GN), но причинно-следствената връзка на тези видове GN с HCV инфекция е окончателна. не е доказано.

Според италианския регистър на бъбречните биопсии за 1996 г. HCV инфекцията е била открита в 88,4% от пациентите с криоглобулинемичен MCCH, значително по-рядко при пациенти с MCGN без SCG (17,8%).

Според нашите данни, увреждане на бъбреците е диагностицирано при 17,5% от пациентите с CG (10 от 57), идентифицирани сред 180 пациенти в хематологичния отдел с установена диагноза HCV за период от 2 години [5].

Според повечето изследователи, GN, развиваща се при пациенти с HCV инфекция, има предимно криоглобулинемичен характер, въпреки че някои автори, R.G. Johnson, G.D'Amico, предполага възможността за некриоглобулинемично увреждане на бъбреците като част от HCV инфекцията

[10, 17] (Фиг. 3). Смята се, че в генезиса на криоглобулинемичния GN, основната роля принадлежи на моноклоналния компонент на смесения CG от тип II поради присъствието в неговата антиген-свързваща част на WA cross-idiotype, който има уникалната способност за кръстосано свързване с

тъканни структури на бъбреците, по-специално с фибронектинова мезангиална матрица. Това обяснява високата честота на GN при пациенти с тип II CG, свързана с HCV (3 пъти по-често от тип III).

Развитието на MCHN се причинява от отлагането на имунни комплекси, състоящи се от IgMk-RF и анти-HCV IgG клас в субендотелиалното пространство и бъбречния гломерулен мезангиум.

SV Tag. Ние преценихме продължителността на HCV инфекцията преди появата на признаци на увреждане на бъбреците при пациенти и установихме, че тя е средно около 197 месеца [5]. Счита се, че дългосрочното персистиране на HCV е необходимо условие за еволюцията на тип III SCG, съдържащ два поликлонални компонента на имуноглобулини тип II, съдържащи моноклонално IgMκ, на което се дава основната роля в развитието на клинични прояви на криоглобулинемичен васкулит, включително GN.

Според литературата, персистирането на HCV до появата на смесен тип III CG е 7.6 ± 7.7 години, преди развитието на смесен тип II CG (най-нефротогенен тип) е 14.2 ± 13.7 години, а появата на GN от първите прояви на криоглобулинемия t - около 4 години (от 0 до 492 месеца) [7, 13,

24]. Въпреки това, в нашето наблюдение, при някои (14%) пациенти, клинични признаци на увреждане на бъбреците настъпват едновременно с други системни прояви на SCG (кожна пурпура, триада на Meltzer, невропатия, синдроми на Raynaud и Sjogren, стомашно-чревни лезии и бял дроб) и дори ги предшества (“ нефитична маска "KG". В допълнение към уврежданията на бъбреците, които обсъждаме, бяха отбелязани и други системни прояви на криоглобулинемичен васкулит - пурпура на кожата с развитие на некротизиращи язви, полиневропатия, както и тройката на Meltzer.

Криоглобулинемичният MCHI (MCHI тип II) се счита за основен тип увреждане на бъбреците при инфекция с HCV. Според нашите данни, сред пациентите с HCV инфекция и увреждане на бъбреците морфологичната картина на криоглобулинемичния MCHN е установена при 75%, криоглобулинемичната и некриоглобулинемичната MPGN са наблюдавани много по-рядко [5].

Морфологичните промени в бъбреците с криоглобулинемичен MCGN (фиг. 4) имат някои особености, които позволяват да се разграничи от идиопатичния MCGN от 1-ви тип. Тези характеристики са: 1) интракапиларен ("интралуминален") тромб, състоящ се от преципитати на криоглобулини и с електронна микроскопия с външен вид на фибриларни или кристалоидни структури; 2) гломерулна хиперцелулоза, дължаща се на масивна инфилтрация с левкоцити, главно моноцити (броят на инфилтриращите моноцити в острата фаза на заболяването може

достигат до 80 клетки в един гломерул, което е средно 4 пъти повече при пациенти, например активен пролиферативен лупус нефрит); 3) изразено удвояване и удебеляване на базалната мембрана на гломерулите на бъбреците (главно поради местоположението на моноцитите по периферията, а не поради взаимното разположение на мезангиалната матрица и мезангиалните клетки); 4) васкулит на артерии от малък и среден калибър с области на фибриноидна некроза и моноцитна инфилтрация на стената. Склеротичните промени по-често се изразяват умерено и се откриват непостоянно. Въпреки това, в около 10% от случаите се установява моделът на MCHD със зони на центролобуларна склероза. Морфологичната и имунологична картина прилича на идиопатична лобуларна МСН на 1-ва

тип, с изключение на изразената моноцитна инфилтрация [7, 13, 24].

В част от (25%) от пациентите, обикновено с умерено изразена синдрома на урина, включително след интензивна терапия, се наблюдава картина на мезангиопролиферативна GN по време на хистологично изследване на биопсичния материал.

NB Gordovskaya. Нашето сравнение на основните нефрологични синдроми при 25 пациенти с бъбречно увреждане, свързано с HCV, показва, че 64% (16 пациенти) GN са латентни с умерен уринарен синдром: малък PU, в по-голямата част (14 души) в комбинация с еритроцитурия, в ч. изразено (повече от 100 в п / зр) - в 6. За по-малката част - 16% (4 души)

Нефротичен синдром (NS) се наблюдава при пациенти: оток до степен на анасарка, висока протеинурия (повече от 3,5 g / ден), хипопротеинемия, хиперлипидемия. При двама пациенти (един с умерен уринарен синдром и един с NS) се наблюдава умерена преходна креатининемия (съответно 1,5 и 2,8 mg / dl), а в останалата част бъбречната функция остава непокътната. Наблюдава се хипертония

при повечето пациенти с умерен уринарен синдром (9 между 16) и при всички (4) пациенти с NS. При 20% (5 от 20) от пациентите се наблюдава остър нефритен синдром - изразен PU с хипопротеинемия, еритроцитурия, висока артериална хипертония; при всички тези пациенти

разкрива хиперкреатининемия [5].

Тежестта на увреждането на бъбреците зависи от вида и степента на смесения CG. Така в нашето по-ранно наблюдение [2, 4], сред 50 пациенти с типични криоглобулини, всички тежки форми на ГН, проявени с нефротични или остро нефротични синдроми, в част с олигурични

остра бъбречна недостатъчност, принадлежала към тип II с високо ниво на смесена CG (повече от 800 μg / ml, криокрит - повече от 5%).

Клиничните критерии за лоша прогноза за криоглобулинемична GN в контекста на HCV инфекцията включват възраст (над 50 години), повтаряща се пурпура на кожата, повишаване на серумния креатинин (повече от 1,5 mg / dl) при дебюта на заболяването, ниско ниво на C3 (по-малко от 54 mg / dl), високо ниво на криокрит - повече от 10% [2, 4, 5].

Морфологичните критерии за лоша прогноза са наличието на масивни интракапиларни (интралуминални) кръвни съсиреци, остър васкулит на бъбречните артерии с полета

фибриноидна некроза и инфилтрация на моноцитна стена.

При обсъждания пациент, въпреки липсата на морфологични данни (биопсия на бъбреците не може да се извърши поради тежка форма на заболяването), може да се приеме, че криоглобулинемичният MCHS се основава на клиничната картина - наличието на тежък остър нефрит.

артериална хипертония, хиперкреатининемия, нефротична протеинурия, хипопротеинемия в комбинация с признаци на активен криоглобулинемичен васкулит - високо ниво на криокрит (5%) на ревматоиден фактор (11N), нулево ниво на комплемента. По този начин, пациентът има клинични критерии, които позволяват да се приеме, че бъбречната прогноза е много сериозна, изискваща активни методи на лечение. Прилагането на моноклонални антитела към CD 20 (ритуксимаб), последвано от антивирусна терапия, води до клинична и лабораторна ремисия с нормализиране на бъбречната функция.

NA Мухин. Понастоящем е установена връзката на някои форми на В-клетъчна НХЛ с вируса на хепатит С и криоглобулинемията. Как се обяснява тази връзка днес?

LV Kozlovsky. Обобщението на голям брой епидемиологични проучвания показва, че честотата на HCV инфекция сред B-клетъчни НХЛ пациенти (средно около 10%) значително надвишава честотата на инфекция с HCV в общата популация (около 1,5%) и сред пациентите с други форми на лимфопролиферативни заболявания (около 3%) [12, 16, 19]. Смята се, че рискът от В-клетъчен лимфом е по-висок при пациенти със смесен KG, който се развива с дълъг ход на HCV инфекция. Времето от началото на HCV инфекцията до диагностицирането на Н-лимфоцита на В-клетките е средно 15 години, от диагнозата смесена CG - 6,26 години (0,81-24 години). Високата честота на В-клетъчния НХЛ се наблюдава в райони с висока честота на HCV инфекция (в Южна Европа, по-висока, отколкото в Северна Европа и Северна Америка). Трансформацията на HCV-свързана доброкачествена реактивна В-клетъчна пролиферация в злокачествен тумор изглежда се появява в резултат на последователни повтарящи се мутации при селекцията на автономния туморен клон.

Характеристика на В-клетъчните лимфоми, свързани с HCV инфекцията, е по-голямата възраст на пациентите, често екстранодална локализация (черен дроб, далак, слюнчени жлези), развитие в продължение на дълъг период (повече от 15 години) от момента на инфекцията, липса на ясна комуникация

с определен HCV генотип (има индикации за по-висока честота при пациенти с генотип на 2а / s вирус, което наскоро е поставено под въпрос) и наличието на сух синдром [14,25]. Доказано е, че HCV (+) NHL съдържа В-лимфоцити, които могат спонтанно да произведат RF с WA-кръстосан тип, типичен за пациенти с CG. RF с WA-кръстосан тип с HCV-свързан KG е кодиран от VH1-69 / JH4-гена на имуноглобулини, който също се експресира при пациенти с НСV-свързан В-клетъчен НХЛ.

индивид към появата на криоглобулинемия и, евентуално, НХЛ [9, 15, 26].

В патогенезата на В-клетъчните лимфоми, свързани с HCV, наскоро BAFF-фактор активира В-клетките от семейството на TNF (намерени в черния дроб, кожата и кръвта при пациенти със смесена CG), което потиска апоптозата и допринася за оцеляването на автореактивните В клетките, докато HCV инфекцията играе ролята на спусък за формирането на BAFF [9].

Счита се, че BAFF се свързва с В-клетъчни рецепторни клетки (BCR) и индуцира сигнал за оцеляване с повишена пролиферация на В-клетки. Повишеното оцеляване на В-клетките допринася за натрупването на генетични мутации, водещи до трансформация на тумора.

Важна патогенетична стъпка, свързана с лимфопролиферация при пациенти с HCV + KG се счита за хромозомна транслокация t (14, 18) с повишена експресия на bcl2 протеин, което води до инхибиране на апоптозата и анормална преживяемост на В-клетките. Наскоро обаче беше показано, че транслокацията на t (14,18) не е по-честа сред пациентите на HCV + NHL, отколкото сред HCV-NHL. Преобладаващо идентифицираните фенотипове HCV + NHL са лимфом на маргиналната зона (MCL), MALT (лимфоидна тъкан, свързана със лигавицата) - лимфом, лимфоплазматичен

лимфом / имуноцитом (Ic), дифузен В-лимфом с голяма клетка (DLBCL).

Клоновите лимфоцитни инфилтрати с В-клетки, наподобяващи В-клетъчна лимфоцитна левкемия (ХЛЛ), имуноцитома (Ic) могат да бъдат открити при пациенти с хронична HCV инфекция и KG в черния дроб, костния мозък, далака, много преди определен (явен) злокачествен лимфом и са показани като монотипна лимфопролиферативна болест с неопределена значимост (MLDUS) [9, 13] (фиг. 6).

MLDUS остава непроменим дълго време и само в 8-10% отива в открита НХЛ. Важно е да се отбележи, че в MLDUS стадия е възможно регресия на тумора след ликвидиране на HCV, което определя необходимостта от наблюдение на лимфопролиферацията при всички пациенти с хронична HCV-

инфекция, ранна диагностика и навременна активна антивирусна терапия на тези пациенти (фиг. 5).

При обсъждания пациент могат да бъдат проследени всички етапи на развитие на свързана с HCV лимфопролиферация - криоглобулинемия чрез моноклонална гамопатия до открит В-клетъчен лимфом. Първият симптом, който предполага моноклонална лимфопролиферация (t.

монотипично лимфопролиферативно заболяване с неясна значимост (MLDUS) е появата на парапротеин IgMκ в серум и Bens-Jones κ-тип протеин в урината. При изследване на костния мозък, използвайки имунофенотипизиране в трепанобиоптат, бяха установени промени, които дават възможност да се потвърди това предположение с определена вероятност. При трепанобиопсия след 6 месеца в костния мозък се откриват лимфоцитни пролиферати

инхибитор на апоптоза bcl2 и диагностициран В-клетъчен лимфом от клетки на маргиналната зона.

Независимо от факта, че лечението с ритуксимаб и антивирусната терапия, показани в тази ситуация, са започнали на етап не MLDUS, но на точен лимфом, може да се надява на забавяне (суспендиране) на по-нататъшното прогресиране на В-клетъчния лимфом, както се вижда от намаляване на серумния парапротеин и изчезването на протеини. Bens - урината на Джоунс. Въпреки това, с голяма основа, на този въпрос може да се отговори след провеждане на контролно изследване на костния мозък след завършване на антивирусната терапия.

NA Мухин. Установяването на ролята на вируса на хепатит С като основен етиологичен фактор на криоглобулинемичния васкулит радикално повлиява терапевтичната тактика при нейното лечение. Постоянно подобряващата се етиотропна терапия понастоящем се счита за основен вид лечение, което се използва изолирано или в комбинация с патогенетични агенти. Възможно ли е днес да се промени предимно неблагоприятната прогноза за HCV-криоглобулинемичен васкулит?

TM Игнатов. Лечението на HCV-криоглобулинемичен синдром е сложна задача и включва инструменти за разнообразни действия. Това е основно етиотропно антивирусно лечение с включване на интерферон-алфа, което има както антивирусни, така и антипролиферативни ефекти. Това включва традиционните имуносупресивни лекарства, насочени към потискане на имунното възпаление, производството на автоантитела и образуването на имунни комплекси, както и многократни сеанси на плазмафереза ​​за бързо отстраняване на имунни комплекси и възпалителни медиатори. Напоследък все повече и повече се използват средства, насочени към елиминиране на олиго- и моноклонална пролиферация на В-лимфоцити (ритуксимаб).

Антивирусната терапия (PVT) е лечението на избор, тъй като елиминирането на етиологичния фактор може да доведе до трайна ремисия на васкулит. Обобщаване на световния опит в употребата на пегилиран интерферон-алфа и рибавирин при пациенти с HCV-криоглобулинемичен васкулит

Обемът показва, че честотата на персистиращ вирусологичен отговор (SVR), т.е. запазването на авиремията 6 месеца след лечението, достига 60%, и това е сравнимо с представянето на такива

терапия при пациенти с хроничен хепатит С [8, 22].

Вирусологичният отговор е съпроводен с постигане на ремисия на васкулит, както и регресия на някои форми на B-NHL (главно лимфоми на маргиналната зона с ниска степен на злокачествено заболяване). Установено е, че клиничният ефект се изразява, по правило, по отношение на

леки начални прояви на васкулит (васкуларна пурпура, артралгия, слабост). Увреждането на бъбреците, тежките форми на невропатия и некротичния кожен васкулит са се оказали най-устойчиви на антивирусно лечение. При пациенти с HCV-криоглобулинемичен васкулит

обикновено изискват по-продължителни (в сравнение със стандартните) курсове на терапия, често повтарящо се лечение поради високата честота на рецидиви на HCV инфекция

и васкулит [8, 22].

Увеличаването на продължителността на проследяването след PVT показва, че при някои пациенти, въпреки постигането на SVO, имунологични маркери на лимфопролиферация (откриване на CG, повишена RF активност, намаляване на комплемента) продължават, а късно (в рамките на 6 месеца след PVT) се наблюдават рецидиви на васкулит. развитие на В-лимфом при запазване на авиремията [18]. Причината

Такива рецидиви могат да бъдат HCV персистентност в лимфоцитите - т.нар. латентна HCV инфекция. Стойността на "латентната" HCV инфекция се доказва от показаната корелация между откриването на HCV РНК в В-лимфоцитите и имунологичните маркери - откриването на CG, RF активността и намаляване на комплемента [15]. Въпреки това, НСV РНК не винаги се открива в В-лимфоцитите и следователно възможността за продължаване на лимфопролиферацията, независимо от вируса, след пълното му елиминиране, не се изключва, поне при някои пациенти. Обсъжда се и особената роля на генетичните фактори, както и запазването и след елиминирането на вируса на производството на висок В-лимфоцитен стимулатор (B-лимфоцитен стимулатор - BlyS, известен като BAFF). Възможността за поддържане на лимфопролиферация, независима от вируса, препоръчва използването на ритуксимаб.

Изборът на тактика на лечение при пациенти с HCV-криоглобулинемичен васкулит се основава на задълбочена оценка на проявите и активността на васкулита. Препоръчва се изолирано приложение на PVT при ниска васкулитна активност, първоначални прояви. Съвременен подход към лечението

Тежките форми на HCV-криоглобулинемичен васкулит са използването на активна патогенетична терапия с последващ курс на HTP (фиг. 7) [21].

Сред средствата за патогенетична терапия, предпочитание се дава на нов подход - използването на CD20 моноклонални антитела (ритуксимаб), които причиняват лизис на лимфоцити и апоптоза и така елиминират основната патогенетична връзка - олиго и моноклонална лимфопролиферация. Досегашният опит при употребата на ритуксимаб при пациенти с тежки форми

HCV-криоглобулинемичният васкулит, устойчив на предишни имуносупресивни и / или PVT, показа своята висока ефикасност - постигане на клинично подобрение при 80-90%, ремисия - при почти половината от пациентите. Недостатък на това лечение е нестабилността на ефекта с развитието на обостряне на васкулита няколко месеца след лечението, както и установената възможност за активиране на вирусната репликация след лечението. Това е основа за препоръчване на PVT след терапия с ритуксимаб [6, 22].

През последните години са проведени проучвания за ефективността на комбинираната терапия с ритуксимаб и антивирусни лекарства в сравнение с изолираното използване на PVT при пациенти с HCV-криоглобулинемичен васкулит (включително наблюдения на В-лимфом) [7, 8]. В една от тях

проучвания, включващи пациенти, резистентни на предишна терапия, установиха, че в групата на комбинираната терапия (ритуксимаб и PVT) има по-бързо начало на клиничната ремисия, по-често постигане на ремисия на увреждане на бъбреците и В-лимфом,

имунологичен отговор (изчезване на KG), отколкото в групата на пациентите, получаващи HTP. Въпреки това, честотата на персистиращата клинична ремисия 4 години след лечението е била еднаква и в двете групи и възлиза на 56% [23]. В друго проучване, което включва пациенти с тежък HCV-криоглобулинемичен васкулит, които преди това не са получавали никаква терапия, честотата на персистиращ пълен отговор (включващ вирусологични, клинични, имунологични отговори и реакция на молекулярно ниво - изчезване на олиго и моноклонална пролиферация) t

B-лимфоцити) 3 години след лечението, което в групата на пациентите с комбинирана терапия е значително по-високо (45,5%), отколкото в групата на изолираните PVT (13%) [11]. Обсъжда се синергизъм на действието на антивирусни лекарства и ритуксимаб във връзка с потискането на олиго- и моноклоналната лимфопролиферация. Така, съвременната комбинирана терапия позволява радикално да се подобри прогнозата при приблизително 50% от пациентите със свързан с HCV криоглобулинемичен синдром.

В наблюдението, представено в този преглед, рецидивът на HCV-криоглобулинемичен васкулит и развитието на B-NHL са свързани с рецидив на HCV инфекция, която не може да бъде напълно елиминирана с първия курс на PVT. Употребата на съвременна комбинирана терапия с ритуксимаб

и антивирусни лекарства (с включването на PegIFN-alpha), както и увеличаване на продължителността на HTP, дават възможност да се разчита на постигането на елиминиране на вируса и ремисия на заболяването.

NA Мухин. Разработени ли са оптималните схеми за използване на комбинация от ритуксимаб с HTP, какъв е профилът на безопасност на тази терапия и какви са перспективите за повишаване на ефективността на лечението за тази категория пациенти?

TM Игнатов. Все още не са разработени схеми за оптимална комбинирана терапия. Френски изследователи използвали ритуксимаб 375 mg / m 2 1 път седмично в продължение на 4 седмици или два пъти по 1000 mg 1 път на всеки 2 седмици (40 mg преднизолон преди всяка инфузия)

ритуксимаб), последвано от (в рамките на един месец) началото на HTP [24]. В проучване, проведено в Италия, едновременното започване на PVT и прилагането на ритуксимаб 375 mg / m 2 1 път седмично през първите 4 седмици и още 2 инжекции 1 път на 5 месеца (20 mg преднизон преди всеки

въвеждането на ритуксимаб) [11]. Беше отбелязана задоволителна поносимост. В първото проучване елиминирането на PVT поради нежелани събития е било необходимо при 10% от пациентите, а във втория - при всички пациенти, но при 18% от пациентите дозата на PegIFN-α е намалена. Наблюдава се по-често развитие на синдрома на серумна болест с въвеждането на високи дози (1000 mg) ритуксимаб. Освен това е описано едно наблюдение на изразено обостряне на криоглобулинемичния васкулит след прилагане на 1000 mg ритуксимаб на пациент с високо ниво на криокрит. Като причина за обострянето на васкулита се обсъжда способността на CD20 моноклоналните антитела да образуват комплекси с IgMK-KG. В тази връзка, предпочитание се дава на прилагането на ритуксимаб при 375 mg / m 2 1 път седмично, а при пациенти с високо ниво на криокрит се препоръчва плазмофереза ​​преди започване на лечението [23].

Интерес представлява наскоро публикуваният опит от използването на ритуксимаб при пациенти с HCV-криоглобулинемичен васкулит с противопоказания към HTP, включително при пациенти с декомпенсирана цироза на черния дроб. Показана е безопасността на такова лечение и ефективност срещу не само проявите на васкулит, но и увреждане на черния дроб (подобряване на протеин-синтетичната функция, редукция на асцит), въпреки възможността за преходно повишаване на нивото на виремия [20].

Появата през следващите години на нови антивирусни, както и на генетично инженерни биологични лекарства (моноклонални антитела към BlyS и нейните рецептори) дава възможност да се разчита на по-нататъшно повишаване на ефективността на лечението на HCV криоглобулинемичен синдром.

NA Мухин. По този начин, установяването на етиологичната връзка на тип II SCG с HCV инфекция, от една страна, допринася за разбирането на механизмите на взаимодействие на имунната система с вирусна инфекция, от друга страна, отваря пътя към правилното тълкуване на клиничните симптоми, които възникват в свързания с HCV съвременна тактика на лечение

тази категория пациенти и да определят методите на превенция. Днес лекарството на избор при лечение на пациенти с HCV е пегилирани форми на интерферон-α, които имат антивирусни и антипролиферативни ефекти. Важен фокус на лечението е

завоеватели, елиминиращи олиго- и моноклонална пролиферация на В-лимфоцити, отговорни за развитието на криоглобулинемия и моноклонална гамопатия.

Допълнителни Статии За Емболия